﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А27-14736/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июля 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 09 июля 2020 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			Туленковой Л.В.,

судей							Куприной Н.А.,

								Шабаловой О.Ф.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на решение от 26.12.2019 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Ходякова О.С.) и постановление от 13.03.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлова Ю.И., Кайгородова М.Ю., Стасюк Т.Е.) по делу № А27-14736/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (650517, Кемеровская область – Кузбасс, Кемеровский район, посёлок Металлплощадка, улица Воскресенская, дом 3, ОГРН 1154250016359, ИНН 4250010023) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162, город Москва, улица Шаболовка,                   дом 31, строение 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пени.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых».

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр МРТ Альба-Мед» (далее – общество «Центр МРТ Альба-Мед») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании 791 228 рублей 85 копеек задолженности по договору                               на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 11/16 (далее – договор № 11/16), 14 464 рублей 09 копеек пени, рассчитанных на 11.07.2018, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации (далее – ЦБ РФ), действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки до дня фактической оплаты задолженности, 50 000 рублей судебных расходов на оплату услуг представителя.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – Департамент), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – ТФОМС), государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская детская клиническая больница № 7» (далее – больница № 7), государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая поликлиника № 5», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная детская клиническая больница», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница                  № 1», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая районная больница», государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Междуреченская городская больница», общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Понутриевых» (далее – центр «Понутриевых»).

Решением от 22.02.2019 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 30.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением от 26.09.2019 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа решение и постановление суда первой и апелляционной инстанции отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области.

Определением от 27.01.2020 Верховного Суда Российской Федерации обществу «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС отказано в передаче кассационных жалоб на постановление от 26.09.2019 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

При новом рассмотрении дела истцом в порядке статьи 49 АПК РФ уточнены исковые требования, исключено требование о взыскании 50 000 рублей судебных расходов на оплату услуг представителя.

Решением от 26.12.2019 Арбитражного суда Кемеровской области с учётом определения суда от 30.12.2019 об исправлении описки (опечатки, арифметической ошибки), оставленным без изменения постановлением от 13.03.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены. С общества «АльфаСтрахование-ОМС» взыскано в пользу общества «Центр МРТ Альба-Мед» 791 228 рублей 85 копеек задолженности, 117 353 рубля 29 копеек пени за период с 18.03.2018                                 по 19.12.2019 с начислением пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки от суммы задолженности, начиная с 20.12.2019 по день фактического исполнения обязательства, 25 114 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины; с ответчика взыскано в доход федерального бюджета 2 058 рублей государственной пошлины.

ТФОМС, не согласившись с принятыми судами по делу решением и постановлением, обратился в суд с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: судами не учтено, что право граждан самостоятельно обращаться в медицинскую организацию (часть 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее – Закон № 323-ФЗ) не является абсолютным; нарушены положения Закона № 323-ФЗ, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Закона Кемеровской области от 28.12.2016 № 109-ОЗ «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», Закона Кемеровской области                   от 25.12.2017 № 115-ОЗ «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», Закона Кемеровской области от 17.02.2004 № 7-ОЗ «О здравоохранении»; судами                 не оценены доводы больницы № 7 о том, что гражданам, прикреплённым к ней, оказаны услуги, по которым ею направления не выдавались; неверно применена часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

До начала судебного заседания по кассационной жалобе обществом «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС в порядке части 2 статьи 156 АПК РФ заявлено о рассмотрении кассационной жалобы в их отсутствие.

В отзыве общество «АльфаСтрахование-ОМС» поддержало доводы ТФОМС, просило обжалуемые судебные акты отменить, кассационную жалобу – удовлетворить.

Поступивший в суд кассационной инстанции от общества «Центр МРТ Альба-Мед» отзыв на кассационную жалобу не приобщён к материалам дела, поскольку отсутствуют доказательства его направления лицам, участвующим в деле, в порядке, предусмотренном частями 1, 2 статьи 279 АПК РФ. В связи                        с подачей отзыва и приложенных к нему документов в электронном виде через систему «Мой арбитр» их возврат на бумажном носителе                                    не производится (пункт 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов                   в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов»).

Учитывая надлежащее извещение участвующих в деле лиц о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Из материалов дела следует и судами установлено, что общество «Центр МРТ Альба-Мед» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее – ОМС).

Между обществами «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация, СМО) и «Центр МРТ Альба-Мед» (медорганизация) заключён договор № 11/16, по условиям которого медорганизация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора № 11/16 СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путём перечисления указанных средств на расчетный счёт медорганизации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 17 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.6 договора № 11/16 медорганизация обязалась представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По пункту 5.12 договора № 11/16 медорганизация обязалась проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года, сверку расчётов со СМО,                             по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

В пункте 7.1 договора № 11/16 установлено, что СМО несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В силу пункта 20 договора № 11/16 взаимодействие сторон осуществляется с учётом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учётом решений комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС.

Обществом «Центр МРТ Альба-Мед» оказаны медицинские услуги                      на сумму 791 228 рублей 85 копеек, на основании направлений, выданных пациентам центром «Понутриевых», к которому они не прикреплены,                 в том числе: в августе 2017 года на сумму 76 354 рубля 90 копеек, в сентябре 2017 года – 62 272 рубля 46 копеек, в октябре 2017 года – 38 617 рублей                   75 копеек, в ноябре 2017 года – 178 243 рубля 96 копеек, в декабре 2017 года – 199 416 рублей 78 копеек, в январе 2018 года – 170 485 рублей, в феврале 2018 года – 65 838 рублей.

Также истцом составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований, в котором указаны пациенты, а также медицинские учреждения (третьи лица), к которым эти пациенты прикреплены.

Медицинские организации обратились с актами претензий к обществам «Центр МРТ Альба-Мед» и «АльфаСтрахование-ОМС» о неподтверждении оплаты медицинских услуг, на которые ими направления застрахованным лицам не выдавались.

Комиссией по рассмотрению претензий, возникающих между медицинскими организациями при взаимных расчётах (далее – Комиссия), приняты решения о возмещении средств в пользу медицинских организаций (третьи лица), удержав их с общества «Центр МРТ Альба-Мед», в связи                   с нарушением совместного приказа Департамента и ТФОМС от 20.02.2017    № 241/61 (с изменениями от 06.03.2017, от 31.07.2017), а именно: отсутствия направления по форме № 057/у-4 на проведение услуги от поликлиники прикрепления.

Комиссия, созданная решением от 21.01.2018 Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы (КРТП), ликвидирована 18.04.2018. 

Постановлением от 20.11.2018 № 489 коллегии администрации Кемеровской области создана комиссия по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области и утверждён её состав. Пунктом 2 указанного постановления установлено, что уполномоченным органом исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области является Департамент.

ТФОМС сообщил обществу «АльфаСтрахование-ОМС» о принятых Комиссией решениях для проведения корректировки расчётов с медицинскими организациями (в случае удовлетворения претензии производится снятие средств с медицинской организации – исполнителя и восстановление средств медицинской организации – плательщика).

Все решения Комиссии доведены до СМО официальными письмами для принятия к исполнению данных решений и проведения корректировки расчётов с медицинскими организациями.

В ответ на претензионное письмо от 05.06.2018 истца общество «АльфаСтрахование-ОМС» письмом от 05.07.2018 сообщило,                                  что финансовые средства сняты с дохода общества «Центр МРТ Альба-Мед» и возмещены в пользу других медицинских организаций (третьих лиц) по решению Комиссии, в том числе по неотвеченным с его стороны актам претензий (пункт 4.5.1 Приложения 26 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год).

Поскольку обществом «АльфаСтрахование-ОМС» отказано обществу «Центр МРТ Альба-Мед» в возмещении расходов на оказание медицинской помощи за счёт средств ОМС, последний обратился в арбитражный суд                    с настоящим иском.

При первоначальном рассмотрении спора суды первой и апелляционной инстанций, отказывая в удовлетворении иска, исходили из того, что услуги, оказанные истцом, должны оплачиваться из дохода медицинской организации, к которой прикреплён пациент, при условии соблюдения порядка маршрутизации, установленного приказами Департамента и ТФОМС.

При новом рассмотрении дела, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 329, 330, 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 16, 20 Закона № 326-ФЗ, статьёй 21 Закона № 323-ФЗ, пунктом 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение                № 543н), Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2017 год, утверждённым протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС от 29.12.2016 № 16 (далее – Тарифное соглашение на 2017 год), пунктом 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности                             за нарушение обязательств».

Исходя из того, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС                        в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС,                        без какого-либо направления, принимая во внимание, что в случае получения направления на МРТ в рамках обращения за первичной специализированной помощью застрахованные лица не обязаны предъявлять направление поликлиники прикрепления, установив факт оказания обществом «Центр МРТ Альба-Мед» первичной специализированной медико-санитарной помощи, суды обеих инстанций пришли к выводу о наличии у общества «АльфаСтрахование-ОМС» обязанности по оплате оказанной в рамках ОМС помощи, в связи с чем удовлетворили заявленные требования.

По существу спор разрешён судами правильно.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учётом порядков оказания медицинской помощи.

Из пункта 21 Положения № 543н следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается                                               по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Исходя из правового анализа указанных выше норм права судами первой и апелляционной инстанций правомерно отмечено, что застрахованный гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи без какого-либо направления, что соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи обстоятельства по делу и имеющиеся доказательства, установив факт оказания услуги по первичной помощи врачом узкой специализации, связанной по существу с единой первичной помощью конкретному гражданину, обратившемуся за оказанием указанной помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, без наличия претензий по качеству, принимая во внимание приложение № 1 к Тарифному соглашению на 2017 год, суды признали обоснованными заявленные исковые требования о взыскании 791 228 рублей 85 копеек, в связи с чем правомерно их удовлетворили. 

Проверив представленный истцом расчёт пени, учитывая корректировки средств на основании актов от 13.03.2018 № 18019-02 (250 637 рублей                    68 копеек), от 10.04.2018 № 18019-03 (92 065 рублей 30 копеек),                                  от 11.05.2018 № 18019-04 (448 525 рублей 87 копеек), суды пришли к выводу, что с ответчика подлежит взысканию пени за период с 18.03.2018                                по 19.12.2019 в сумме 117 353 рублей 29 копеек, с начислением пени                          в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки от суммы задолженности, начиная с 20.12.2019 по день фактического исполнения обязательства.

Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

Доводы кассационной жалобы ТФОМС о нарушении судами норм материального права подлежат отклонению поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Выводы судов основаны на установленных ими при рассмотрении дела фактических обстоятельствах, представленных доказательствах, верном применении норм материального и процессуального права.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, сводятся к несогласию её заявителя с выводами судов, ранее являлись предметом исследования и оценки судов нижестоящих инстанций, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьёй 286 АПК РФ пределы его компетенции.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать представленные в материалы дела доказательства и устанавливать иные обстоятельства дела, чем те, что установлены судами первой и апелляционной инстанций, поскольку указанные действия выходят за пределы его полномочий в силу норм действующего процессуального законодательства (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 № 13031/12).

Поскольку оснований, предусмотренных статьёй 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке не установлено, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьёй 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 26.12.2019 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 13.03.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-14736/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьёй 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий								Л.В. Туленкова

Судьи												Н.А. Куприна

													О.Ф. Шабалова