АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А60-17676/2022

09 февраля 2024 года

г. Екатеринбург

Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2024 года

Полный текст решения изготовлен 09 февраля 2024 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Билокурой А.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ждановой Д.С., рассмотрел в судебном заседании дело А60-17676/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – реабилитационный центр; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) (далее – общество «Астрамед-МС»; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее – фонд ОМС), Министерство здравоохранения по Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании принял участие представитель общества «Астрамед-МС» – ФИО1 (доверенность от 06.04.2023).

Реабилитационный центр обратился в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 4 617 848 руб.., неустойки в сумме 316 228 руб. 99 коп. с продолжением ее начисления по день фактической оплаты долга (с учетом уточнения размера требований, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен фонд ОМС. 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 05.08.2022, оставленным без изменения постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 иск удовлетворен частично. Со страховой медицинской компании в пользу реабилитационного центра взысканы долг в сумме 4 617 848 руб., неустойка в сумме 303 913 руб. 82 коп., рассчитанные по состоянию на 31.03.2022. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 09.06.2023 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Свердловской области.

Определением суда от 26.06.2023 назначено предварительное судебное заседание.

В материалы дела от ответчика поступил отзыв. Просит в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. Дополнительные документы приобщены к материалам дела в соответствии со статьей 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Истец заявил устное ходатайство о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения по Свердловской области. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Министерством здравоохранения по Свердловской области представлен отзыв на исковое заявление, полагает, что правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд  

установил:

как следует из материалов дела, фонд ОМС, общество «Астрамед-МС» и реабилитационный центр заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 № 2021-1756-01 (далее - договор), согласно условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 5.1 договора организация вправе получать средства от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет. Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

Во исполнение условий договора реабилитационный центр в августе и сентябре 2021 года оказывал медицинские услуги в рамках соответствующей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год.

В августе 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара оказана на сумму 16 794 730 руб.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года составляет 3 192 882 руб.

В сентябре 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 9 651 006 руб. 58 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года составляет 1 424 966 руб.

Как указал истец, медицинская помощь, оказанная им 30 застрахованным пациентам сверх установленных объемов, составила сумму 4 617 848 руб.

Ежемесячно, начиная с марта 2021 года, истец направлял заявки, адресованные страховым организациям, а также в фонд ОМС и Министерство здравоохранения Свердловской области об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2021 году.

Согласно протоколу от 28.09.2021 № 10 заседания комиссии заявка истца, касающаяся увеличения годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

Истец направил в ответчика претензию с требованием об оплате случаев оказания реабилитационным центром сверхплановых объемов специализированной медицинской помощи пациентам, застрахованным у ответчика, в августе и сентябре 2021 года.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения реабилитационного центра в суд с иском по настоящему делу.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу пункта 2 статьи 927 ГК РФ в случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы.

В соответствии с пунктом 3 статьи 927 ГК РФ законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Одними из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (подпункт 1 пункта 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; далее - Закон N 326-ФЗ); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (подпункт 2 пункта 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 9 статьи 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора N 4 (2018) исключен.

Изложенная правовая позиция сформулирована в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи установлен договором и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, часть услуг медицинская организация оказала с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Как было указано выше, согласно протоколу от 28.09.2021 № 10 заседания комиссии заявка истца, касающаяся увеличения годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

При этом в данном случае решение о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования комиссией не принято.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства и установив, что заявленные истцом к взысканию со страховой медицинской организации денежные средства в размере 4 617 848 руб. фактически представляют собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2021 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, суд, в отсутствие со стороны истца доказательств обжалования им решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, решений об отказе в выделении дополнительных объемов, пришел к выводу об отсутствии у истца правовых оснований для истребования у страховой медицинской организации спорной денежной суммы. 

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований к страховой компании о взыскании долга по обозначенному выше договору не имеется.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Согласно п. 16 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 

В отношении стоимости несвоевременно оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, то согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, при рассмотрении споров о взыскании неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх распределенного объема, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства: когда страховая медицинская организация направила в фонд заявки на предоставление ей недостающих средств для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией; когда денежные средства были перечислены фондом в адрес страховой медицинской организации, и когда страховая медицинская организация перечислила необходимые денежные средства медицинской организации за оказание спорных услуг.

Истец просит взыскать неустойку в размере 316 228 руб. 99 коп.

Из материалов дела следует, что за медицинскую помощь, оказанную в августе 2021 года, истец предоставил в ТФОМС счет от 06.09.2021 № 0804 на сумму 13 601 848,08 руб. Неотклоненный Фондом по результатам медико-экономического контроля реестр счета и счет № 0804 на оплату медицинской помощи по территориальной программе поступили к ответчику. Срок оплаты - не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно) 30.09.2021. Оплата произведена следующим образом:

Аванс за август в сумме 7 350 000 руб. перечислен платежным поручением от 25.08.2021 № 13048. Платежным поручением от 24.09.2021 № 14609 внесено 48,080 руб. с учетом удержанного аванса. 

Заявка СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в ТФОМС от 30.09.2021 «О выделении недостающих средств для оплаты медицинской помощи» с приложением списка медицинских организаций и сумм задолженности. 

Целевые средства из Фонда поступили 25.10.2021 платежным поручением 636714. ТФОМС Свердловской области предоставлен список медицинских организаций по оплате счетов из нормированного страхового запаса ТФОМС, приказ № 401 от 22.10.2021.

25.10.2021 платежным поручением 16682 перечислена сумма 6 251 800 руб.

Таким образом, оплата медицинской помощи, оказанной истцом, производилась в срок, установленный ст. 142 Правил ОМС - в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда.

Счет № 330 от 30.08.2021 не прошел медико-экономического контроль ТФОМС. Не передан из ТФОМС в СМО в установленном порядке. Оплате не подлежит. Пени насчитаны неправомерно.

За медицинскую помощь, оказанную в октябре 2021, истец предоставил в ТФОМС счет № 0904 от 06.10.2021 на сумму 6 736 851,92 руб. Счет и реестр счета не отклонены ТФОМС по результатам медико-экономического контроля. Срок оплаты - 31.10.2021. Оплата произведена:

27.09.2021 платежным поручением № 14890 перечислен аванс в сумме 7 500 000,00 руб.

22.10.2021 платежным поручением № 16110 оплачено 0,92 руб. с учетом ранее уплаченного аванса.

Счет № 365 от 29.09.2021 не прошел медико-экономического контроль ТФОМС. Не передан из ТФОМС в СМО в установленном порядке. Оплате не подлежит. 

Страховая медицинская компания, действуя на основании законодательства в рамках договоров, существующих в системе обязательного медицинского страхования, оплачивает медицинскую помощь из целевых средств обязательного медицинского страхования после получения указанных денежных средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования. Иных средств для оплаты медицинской помощи, кроме целевых средств ОМС, страховая компания не имеет. Оплата медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования из собственных средств страховой медицинской организации законодательством не предусмотрена.

Исходя из сути обязанности страховой компании по оплате медицинской помощи по ОМС из средств обязательного медицинского страхования следует вывод, что ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени, предусмотренной договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая компания несет за ненадлежащее обращение с полученными от ТФОМС средствами ОМС.

При указанных обстоятельствах суд установил, что фактически просрочки оплаты долга не имеется.

Таким образом, исковые требования о  взыскания пени признаны судом не подлежащими удовлетворению. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

СудьяА.А. Билокурая