Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-85575/2020

24 ноября 2020 года

г.Санкт-Петербург

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Константинова Е.В.,

рассмотрев дело по иску:

ООО "БАЛТИЙСКИЙ ИНСТИТУТ РЕПРОДУКТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА" (адрес:  Россия 197110, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ул ВЯЗОВАЯ 10/ЛИТ. А/58Н, ОГРН:  1157847015072);

к  ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (адрес:  Россия 197221, Санкт-Петербург, Гаккелевская 21, лит А, ОГРН:  1025004642519);

о взыскании 

установил:

ООО "БАЛТИЙСКИЙ ИНСТИТУТ РЕПРОДУКТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (далее - Ответчик) о взыскании  задолженности в размере 648.595 руб. 83 коп., неустойки за период с 16.12.209 по 22.09.2020 в размере 35.231 руб. 54 коп. с последующим начислением по день фактической оплаты задолженности, а также 16.667 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исковое заявление в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в порядке упрощенного производства. В соответствии с частью 1 статьи 226 и частью 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации стороны, о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, извещены надлежащим образом.

Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ООО «Балтийский институт репродуктологии человека» (далее по тексту - Истец) и ООО «СМК РЕСО-Мед» (далее по тексту - Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 38/15 от 13.02.2015 (далее по тексту - Договор), согласно которому Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ТПОМС).

В соответствии с п. 5.2 Договора Истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ТПОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании п. 5.6 и 5.8 Договора Истец обязуется представлять Ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - по тексту - Территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 9 Договора последний действует до 31 декабря года, в котором он был заключен, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый следующий календарный год. Следовательно, договор является действующим.

Во исполнение указанного Договора Истец по средствам единой информационной системы (ЕИС ОМС.ВМУ) регулярно направлял в адрес Ответчика реестры пациентов, которым оказаны медицинские услуги и соответствующие счета на оплату.

Истцом в 2019 году оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями за счет средств ОМС на сумму 472.4793 руб. 38 коп., в том числе на сумму 648.595  руб. 83 коп. сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 30.12.2019 № 20) объема.

В ноябре и декабре 2019 года Истцом направлены следующие документы для оплаты медицинской помощи:

- счет 13/887 от 07.11.2019 за период с 12.10.2019 по 07.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 287.047 руб.;

- счет 13/927 от 09.12.2019 за период с 11.11.2019 по 08.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 157.875 руб. 80 коп.;

- счет 13/933 от 11.12.2019 за период с 20.11.2019 по 06.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 143.523 руб. 50 коп.;

- счет 13/940 от 16.12.2019 за период с 17.11.2019 по 15.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 143.523 руб. 50 коп.

Ответчиком из общей суммы выставленных счетов (счет 13/887 от 07.11.2019, счет 13/927 от 09.12.2019, счет 13/933 от 11.12.2019, счет 13/940 от 16.12.2019) на оплату медицинской помощи на сумму 731.969  руб. 80 коп. было оплачено только 83.373  руб. 97 коп., а в оплате указанных счетов на сумму 648.595 руб. 83 коп. отказал по причине превышения плановых объемов на 2019 год, что подтверждается письмом Ответчика исх. № 921 от 13.07.2020 и реестрами отказов по счетам.

При этом замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в адрес Истца от Ответчика и иных третьих лиц не поступали.

Таким образом, суд установил, что Ответчик имеет задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной в 2019 году, в размере 648.595 руб. 83 коп.

До подачи настоящего искового заявления Истец письмом от 20.05.2020 № исх. 2, от 30.12.2019 № 3062, от 30.01.2020 № 3066 просил Государственное учреждение «Территориальный Фонд  обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» изменить объемы медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако просьбы Истца остались без удовлетворения (письмо от 23.05.2019 № 4659, от 17.01.2020 № 300, от 10.02.2020 № 103, 18.02.2020 № 1134, Решение от 30.12.2019 № 20).

В рамках досудебного урегулирования спора, Истец направил письмо от 10.07.2020 № 3072, исх. № 1 от 23.09.2020 в адрес Ответчика с требованием оплатить задолженность за оказанные медицинские услуги в размере 648 595 руб. 83 коп., в ответе на которое Ответчик письмом (исх. 921 от 13.07.2020) отказал в оплате суммы задолженности по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Указанные обстоятельства послужили Истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В суд от Ответчика и Третьего лица поступили отзывы на исковое заявление, в соответствии с которыми просили в удовлетворении заявленных исковых требований отказать по основаниям, изложенным в отзывах.

В обоснование возражений относительно предмета спора Ответчик и Третье лицо указывают, что страховая медицинская организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате целевыми средствами ОМС медицинских услуг сверх распределенного Комиссией годового объема финансирования. Также, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объемы медицинской помощи, распределенные Комиссией, согласно условиям Договора, являются неотъемлемой частью Договора и оформляются Приложением 1 к Договору. Комиссия в рамках её компетенции и с учетом положений неоднократно распределяла и корректировала объемы финансирования на 2019 год по декабрь 2019 включительно в решении Комиссии от 30.12.2019.

Таким образом, по мнению Ответчика и Третьего лица, страховая медицинская компания обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Оплата медицинской помощи сверх распределенного объема является нецелевым расходованием целевых средств ОМС.

Доводы Ответчика о том, что оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются по следующим обстоятельствам.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ)).

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация предусмотрена ответственность медицинской организации (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 2 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовали до мая 2019 года) (далее по тексту - правила ОМС № 1) и пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утверждённые Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) (вступили в силу 28.05.2019) (далее по тексту - правила ОМС № 2), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Пунктом 10 правил ОМС № 1 или пунктом 121 Правил ОМС № 2 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 правил ОМС № 1 или пункта 139 правил ОМС № 2 видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы, что также подтверждается Решениями территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге, которые размещены на https://spboms.ru/page/docs, а также дополнительными соглашениями к Договору от 01.01.2019 № 19, от 05.04.2019 № 20, от 10.06.2019 № 21, от 05.07.2019 №22, от 07.08.2019 №23.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Пунктами 8-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах, Истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС специализированную медицинскую помощь (услуги специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пациентов, которым бесплатно оказывалась медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений больше, что на прямую свидетельствует о повышении заболеваемости застрахованных граждан.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения не могут нести. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Истцом такого объема не может быть отнесено к его затратам.

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи.

Согласно позиции Верховного суда Российской Федерации определение судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС-18880, «Обзор судебной практики Верховного суда Российской Федерации № 8 (2018)») при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, положения законодательства, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Обязанность Ответчика оплатить оказанные Истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) и Договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ). Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Кроме того, Истцом заявлено требование о взыскании пени в размере 35.231  руб. 54 коп.  за период с 16.12.2019 по 22.09.2020 с последующим начислением пени по день фактической уплаты задолженности за оказанные медицинские услуги.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

В соответствии с ч. 7 статьи 39 № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей надень возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичное условие об ответственности за нарушение сроков оплаты оказанных услуг предусмотрено в пункте 7.1 Договора.

Доводы Ответчика, изложенные в отзыве, не принимаются судом по следующим основаниям:

Относительно довода Ответчика о том, что Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия договора и решения Комиссии и в одностороннем порядке изменял условия Договора, в целях извлечения дополнительной прибыли следует отметить следующее.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Федерального закона от 21.11.20И № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Пациенты А.Н.А., Д.Н.А, К.О.И. М.А.Ю. Б.И.Ф. были направлены в ООО «Балтийский институт репродуктологии человека» медицинскими организациями для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, что подтверждается соответствующими направлениями на госпитализацию.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то Истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС специализированную медицинскую помощь при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, обязан на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения оказать медицинскую помощь, т.к. Истец в силу Закона не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами или направить в другие медицинские учреждения.

Действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не ставит возможность оказания медицинским учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.

Таким образом, медицинские услуги, оказанные Истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ноябре, декабре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, в том числе, медицинские услуги, оказанные Истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме.

Из имеющихся в материалах дела списка пролеченных больных за 2019 год и выставленных в адрес Ответчика соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи, направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан и увеличении количества застрахованных лиц.

Соответственно, вопреки доводам Ответчика Истцом оказывались медицинская помощь застрахованным гражданам в соответствии с требованиями действующего законодательства и превышение объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью застрахованных граждан и увеличением количества застрахованных лиц.

Действующим законодательством (часть 6, 7 Закона № 326-ФЗ, п. 127. 151 Правил ОМС) установлено, что Страховая медицинская организация обязана в случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возраста обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Пунктом 2.14, 3.5. представленного Ответчиком в материалы дела договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 006 от 28.12.2011 предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с увеличением количества застрахованных лиц и повышенной заболеваемостью.

Частью 6 статьи 26 Законом № 326-ФЗ установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий в себя средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно подпункту 1 пункта 4 порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 27.03.2019 № 54 (далее - Порядок использования средств НСЗ), средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями пункта 1 части 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 30.11.2018 № 713-145 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» установлено, что средства нормированного страхового запаса Фонда используются на: дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.

Учитывая изложенное, выявление факта представления к оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх установленного объема предоставления медицинской помощи, является основанием для обращения страховой медицинской организацией с соответствующей заявкой к территориальному фонду обязательного медицинского страхования, а не применение к медицинской организации санкций по коду дефекта/нарушения 5.3.2.

В материалы дела Ответчиком не представлены документы, подтверждающие, что страховая медицинская организация обращалась за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда или отказы Фонда в предоставлении средств нормированного страхового запаса.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

Принимая во внимание, что суду не представлены документы, опровергающие исковые требования Истца, в деле отсутствуют доказательства оплаты долга, исковые требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с  ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД"  в пользу ООО "БАЛТИЙСКИЙ ИНСТИТУТ РЕПРОДУКТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА" задолженность в размере 648.595 руб. 83 коп., неустойку за период с 16.12.2019 по 22.09.2020 в размере 35.231 руб. 54 коп. с последующим начислением неустойки по день фактической оплаты задолженности, а также 16.667 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительные  листы  выдать  в  соответствии  со  ст. 319  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации.     

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия.

Судья Константинова Е.В.