Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4408/2017

25 августа 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 24 августа 2017 года.Полный текст  постановления изготовлен 25 августа 2017 года.

          Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей  Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от Негосударственного учреждения  здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1  открытого акционерного общества «Российские железные дороги»: ФИО2, представитель по доверенности № 06 от 10.01.2017, ФИО3, представитель по доверенности № 6д от 01.06.2017;

от Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-РОСМЕД»: ФИО4, представитель по доверенности № 14327 от 03.11.2016;

от Хабаровского  краевого фонда обязательного медицинского страхования: не явились

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-РОСМЕД»

на решение от  29.06.2017

по делу № А73-5366/2017

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Медведевой О.П.

по иску Негосударственного учреждения  здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1  открытого акционерного общества «Российские железные дороги» 

к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-РОСМЕД»

о  взыскании  564 484, 33 руб.

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования 

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное  учреждение здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680038, 

<

...>; далее – учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680021, 

<

...>, каб.219; далее – страховая компания, общество, ответчик) о взыскании 564 484,33 руб. - основного долга за оказанные медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования гражданам в декабре 2016 года.

Определением от 25.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 680000, 

<

...>; далее – ХКФОМС, Фонд, третье лицо). 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 29.06.2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, ответчик   обратился в Шестой  арбитражный апелляционный суд  с  жалобой,  в которой просит его отменить  и принять  по  делу  новый судебный акт  об отказе в удовлетворении иска.  В обоснование жалобы ссылается  на  неправильное применение судом норм материального права. В обоснование  жалобе  приводит доводов о том, что  истцом оказаны медицинские услуги сверх установленных объемов, в связи с чем, их оплата была возможна только в случае корректировки, однако в комиссию по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования истец не обращался. В связи с превышением объемов за декабрь 2016 года на сумму 564 484, 33 руб. истцу отказано в оплате.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от  25.07.2017 апелляционная  жалоба  принята к производству,  дело  назначено к  судебному  разбирательству на 24.08.2017 в  09  часов  00 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет. 

В судебном  заседании суда апелляционной  инстанции  представитель  ответчика  настаивал на  доводах жалобы  и  отмене решения суда.

Представители истца в представленном отзыве и судебном выступлении просили отказать в удовлетворении жалобы и пояснили, что   своевременно обращались в комиссию по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае об увеличении объемов  медицинской помощи на 2016 году, предлагали  корректировку объемов по программе государственных гарантий, однако было отказано.

Третье лицо, извещенное о рассмотрении дела, явку представителя не обеспечило.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом  апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного  процессуального кодекса  Российской Федерации (далее – АПК РФ).

 Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2013 между ответчиком (страховая организация) и истцом (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального  закона №  326-ФЗ. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи не надлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением № 3 к договору.

Пунктом 5.3 приложение №  3 к договору установлен перечень нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, в частности, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2), следствием чего 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи не подлежит оплате.

В декабре 2016 года  истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на сумму  6 126 323, 64 руб.

Ответчиком проведена медико-экономическая экспертиза счетов по результатам которой с оплаты сняты медицинские услуги на сумму  564 484,  33 руб. ввиду превышения утвержденных объемов медицинской помощи. 

Ссылаясь на то, медицинская помощь была оказана застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с этим, оказанные услуги подлежат оплате по установленным тарифам, а отказ от оплаты по причине превышения объемов услуг является неправомерным, медицинская организация направила страховой компании претензию  от 22.03.2017 об оплате, в удовлетворении которой  отказано письмом от 27.03.2017.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в Арбитражный суд Хабаровского края с настоящим иском.

Изучив материалы дела, выслушав позицию лиц, участвующих в деле, проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзывах на нее, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона №  326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №  326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №  158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Между тем, из материалов дела и пояснений представителей учреждения следует, что  медицинская организация обращалась  в комиссию по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае об увеличении объемов  медицинской помощи на 2016 году, предлагала  корректировку объемов по программе государственных гарантий (письма от 31.08.2016 № 806, от 18.10.2016 № 1002).

Решениями комиссии  № 9 от 13.09.2016, № 13 от 15.12.2016  медицинской организации отказано. Неоплаченные счета выставлялись  повторно на следующие периоды, но не были оплачены.

Таким образом, истцом  принимались меры к соблюдении установленного порядка для корректировки объемов.

Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, а потому, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.

Кроме того, судом апелляционной инстанции принимается во внимание следующее.

В соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона №  326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт «б» пункта 16 Порядка).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном спорном случае в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта не соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Равно как не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Учитывая изложенное, вывод суда первой инстанции о правомерности предъявленных требований и наличии оснований для взыскания задолженности, соответствует подлежащим применению нормам материального права и установленным обстоятельствам дела.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда не установлено.

Судебные расходы по госпошлине в силу статьи 110 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от  29.06.2017  по делу № А73-5366/2017   Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу  - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

      И.В. Иноземцев

Судьи

      М.О. Волкова

      Е.В. Гричановская