7010/2023-68091(1) 

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799 

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru  

Именем Российской Федерации  

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-459/2023

г. Архангельск

07 июля 2023 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 06 июля 2023 года 

Полный текст решения изготовлен 07 июля 2023 года 

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тарасовой А.С.,  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1,  

рассмотрел в судебном заседании 5 и 6 июля 2023 года (с объявлением перерыва) дело по  заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской  области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>;  ИНН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г. Архангельск, Архангельская область,  пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)  

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской  области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск,  Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)  

о признании недействительным решения от 23.09.2022 № 188 в части, 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных  требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01; 

<

...>).  

В заседании суда принимали участие представители: от заявителя – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023), от ответчика – ФИО3 (доверенность от 21.02.2022), от третьего лица – ФИО4 (доверенность от 01.04.2023). 

Суд установил следующее: 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области  «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее - заявитель,  Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской  области (далее - ответчик, Фонд) о признании недействительным решения от 23.09.2022   № 188 в части признания обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в  сумме 37 044 руб. 40 коп., дополнительного уменьшения оплаты в сумме 9 261 руб. 10  коп., штрафа в размере 2 850 руб. 03 коп.  

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал  по доводам, изложенным в заявлении. Представитель ответчика в судебном заседании с  заявленными требованиями не согласился по доводам, изложенным в отзыв, дополнении к  отзыву. Представитель акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  

(далее – третье лицо, Страховая компания) в судебном заседании с заявленными  требованиями не согласился по доводам представленных в материалы дела третьим лицом  отзыва, дополнительных пояснений.  

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела,  суд установил следующие фактические обстоятельства.  

10.01.2022 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326- ФЗ) между Страховой компанией, заявителем, Фондом и обществом с ограниченной  ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал  МС» в Архангельской области заключен договор на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4 (далее - договор, л.д. 11-15).  

Данный договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной  приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.  

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его  сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации  базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной  программы обязательного состояния на 2022 год, и действует до полного исполнения  сторонами своих обязательств по договору.  

Согласно предмету договора Учреждение (организация по договору) обязалось  оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в  случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта  Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного  медицинского страхования, а Страховая компания (страховая медицинская организация  по договору) обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу  указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1  договора).  

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской  помощи, объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные  Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ,  приведены в приложениях №№ 1 и 2, соответственно, к настоящему договору,  являющихся его неотъемлемой частью.  

Пунктами 5.1, 5.3 договора установлены права Учреждения получать от Страховой  медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в  соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по  территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации  лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской  помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в  соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком  оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при  несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем  направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения  заключения Страховой медицинской организации.  

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату  медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326- 

ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного  медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов  и счетов на оплату медицинской помощи.  

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при  выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором,  по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять  санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью  оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной  программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией  штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41  указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком  оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с  размерами, установленными в тарифном соглашении.  

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется  оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную  Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в  соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями  к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в  части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее  финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в  соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании  представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской  помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком  оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления  денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца  (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по  территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой  медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в  Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат  денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации  мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной  программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате  Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по  территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления  соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.  

Таким образом, по условиям договора оплата медицинской помощи производится  по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 Договора), при этом пунктом  7.3 договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской.  

Страховой компанией в Учреждении с 25.05.2022 по 20.06.2022 проведена  внеплановая экспертиза качества медицинской помощи в отношении двух случаев  оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях  стационара за период с 19.01.2022 по 30.01.2022, результаты которой оформлены  заключением экспертизы качества медицинской помощи (стационарно) № 004191/1 от  20.06.2022 (внеплановая целевая), копия которого представлена третьим лицом в  материалы дела в судебном заседании 05.07.2023, а также составлено экспертное  заключение к заключению № 004191/1 от 20.06.2022 (л.д. 124). Как следует из материалов  дела, в результате экспертизы выявлен случай ненадлежащего качества медицинской  помощи, содержащий дефект оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.2  приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского  страхования Архангельской области на 2022 года и на плановый период 2023 и 2024 годов  от 27.12.2021 (далее - Тарифное соглашение, л.д. 63-68) при оказании медицинской  помощи пациенту с полисом № 2954540822000045 в виде невыполнения,  несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту  диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в  соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических  рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению  состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования  имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за  исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в  установленных законодательством Российской Федерации случаях).  

Пунктом 3.2.2 приложения № 27 (л.д. 71-75) к Тарифному соглашению за данное  нарушение условий Договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи  на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, и  штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи,  установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объёмов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Согласно пункту 147 таблицы приложения № 18 (л.д. 70) к Тарифному соглашению  спорный случай оказания медицинской помощи подлежит оплате по тарифу 92 611 руб.  

Как следует из пункта 2 таблицы в разделе 2 приложения № 11 (л.д. 69) к  Тарифному соглашению в стационарных условиях размер подушевого финансирования на  дату проведения рассматриваемого контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи составлял 9500руб.10коп.  

Ввиду изложенного, сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в отношении  случая оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2954540822000045  составила 37 044 руб. 40 коп. (92 611 х 40 %), размер штрафа составил 2850руб.03коп.  (9500,10 х 30 %).  

Письмом исходящий № И-5000/Р-29/22 от 25.07.2022 (л.д. 20) протокол  разногласий Учреждения от 14.07.2022 исх. № 01-17/1499 (л.д. 21) отклонен Страховой  компанией.  

Не согласившись с названными результатами контрольно-экспертного  мероприятия, Учреждение 02.08.2022 направило в Фонд претензию исходящий № 0117/1642 1292 (л.д. 19) в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ.  

По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная экспертиза  качества медицинской помощи, оказанной в Учреждении, по результатам которой  составлено Заключение № 220 от 12.09.2022 (л.д. 16-17) и принято решение № 188 от  23.09.2022 (л.д. 9) об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи в сумме  37 044 руб. 40 коп., обоснованном определении штрафа в размере 2850руб.03коп. Кроме  того, указанным решением дополнительно уменьшена оплата на сумму 9261руб.10коп. в  

связи с выявлением по результатам повторной экспертизы качестве  медицинской помощи кодов дефектов 3.2.2 и 3.11 приложения № 27 к Тарифному  соглашению.  

Код дефекта 3.11 применяется при отсутствии в медицинской документации  результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей,  позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем,  характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества  оказанной медицинской помощи и влечет уменьшение оплаты медицинской помощи на  50 % размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи (пункт 3.11  приложения № 27 к Тарифному соглашению).  

Поскольку из пункта 79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее -  Порядок № 231н) следует, что при наличии в одном и том же случае оказания  медицинской помощи двух и более оснований для уменьшения оплаты медицинской  помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное  основание, влекущее больший размер неоплаты, общая сумма уменьшения оплаты  медицинской помощи составила 46 305 руб. 50 коп. (92 611 х 50 % или 37 044,40 +  9261,10).  

Заключение от 12.09.2022 № 220 и решение от 23.09.2022 № 188 направлены  законному представителю Учреждения при сопроводительном письме от 25.10.2022   № 3771/01-16, полученном Учреждением 26.10.2022 за вх. № 01-16/2743 (л.д. 10).  

Несогласие заявителя с решением Фонда от 25.07.2022 № 128 послужило  основанием для обращения в суд с рассматриваемым заявлением. В обоснование  предъявленных требований заявитель ссылается на отсутствие в экспертном заключении  (протоколе оценки качества медицинской помощи) какого-либо обоснования применения  кодов дефектов 3.2.2 и 3.11, а также на то, что экспертом не указаны отсутствующая в  спорной медицинской карте информация, которая должна быть отражена, и мероприятия,  которые должны были быть выполнены лечащим врачом, а также в чем выражается  несоответствие оказания медицинской помощи клиническим рекомендациям и (или)  стандартам медицинской помощи.  

Ответчик представил отзыв, в котором указал, что с заявленными требованиями не  согласен, поскольку объективно оценка состояния пациента лечащим врачом не дана, не  заподозрен сепсис, дополнительные методы обследования своевременно не назначены, в  результате чего не выявлено септическое состояние, что привело к усугублению течения  основного заболевания, на патологоанатомическом вскрытии подтвержден септический  шок. С учетом представленного в материалы дела уточненного отзыва от 30.05.2023 (л.д.  109-116), дополнения к отзыву от 21.06.2023 (л.д. 129-134), пояснений представителя  ответчика в судебном заседании 05.07.2023 и 06.07.2023, в обоснование своей позиции  ответчик ссылается на Стандарт медицинской помощи взрослым при  гастроинтестинальных стромальных опухолях, утвержденный приказом Минздрава  России от 12.02.2021 № 74н, а также на Критерии оценки качества медицинской помощи,  утвержденные приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, Порядок оказания  медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях,  утвержденный приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н.  

Третье лицо в представленном в материале дела отзыве указало, что с заявленными  требованиями не согласно, ссылается на отсутствие в дневниковых записях объективной  оценки изменений в состоянии здоровья пациента и необходимых в связи с такими  изменениями данных объективного осмотра и назначений, что квалифицировано Фондом  по коду дефекта 3.11. Третье лицо указывает, что код дефекта 3.2.2 приложения № 27 к  Тарифному соглашению установлен обоснованно, поскольку Учреждением в нарушение  

подпункта «л» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской  помощи, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 10.05.2017 № 203н, не смотря на ухудшение состояния пациента до тяжёлой степени  (запись осмотра врача-терапевта 24.01.2022 в 09:43), не проведена коррекция плана  обследования и плана лечения.  

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их  обоснование доказательства, пришел к выводу об отсутствии оснований для  удовлетворения заявленных требований.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который, в том числе определяет правовое  положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников  обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и  обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с  уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения.  

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское  страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования,  представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и  организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая  гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет  средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных  настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.  

Как установлено пунктом 4 указанной статьи, под страховым случаем понимается  совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного  лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу  предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.  

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные  фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.  

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на  бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим  Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи  в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и  на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского  страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в  рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в  соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его  проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным  федеральным органом исполнительной власти.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40  Закона № 326-ФЗ).  

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам,  установленным Федеральным фондом.  

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден порядок проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее  финансового обеспечения.  

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение бесплатного  оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые  установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по  обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;  защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при  наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского  страхования в медицинских организациях; проверка исполнения медицинскими  организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи  застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;  проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской  помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской  помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в  субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона  "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный  период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы,  способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи  (подпункты 1, 2, 4, 5 пункта 6 Порядка № 231н).  

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 27, 28 Порядка № 231н  установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений  при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания,  правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации,  степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской  помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи,  утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ приказом  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об  утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - приказ № 203н).  

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества  медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской  помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий  высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат  специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет  и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного  медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая  медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества  медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества  медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в  единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326- ФЗ, пункт 28 Порядка № 231н).  

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего  

Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).  

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не  подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из  объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной  медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую  организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на  оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного  медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской  помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи.  

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации  в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации  обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по  результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской  помощи путем направления претензии в территориальный фонд.  

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона   № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает  поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение  повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской  помощи.  

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской  помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются  решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет  контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования  страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе  проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).  

При несогласии медицинской организации с решением или заключением  территориального фонда она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном  порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).  

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании  части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в  Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых  медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический  контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи,  в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного  медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими  организациями.  

Согласно пункту 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи  проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр  экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда,  территориального фонда или страховой медицинской организации.  

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества  медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или  иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества  

медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его  родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской  помощи принимал участие.  

В соответствии с пунктом 31 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской  помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;  2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.  

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой  и тематической экспертизы качества медицинской помощи.  

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том  числе в случае летальных исходов, за исключением случаев летального исхода вне  периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой  медицинской помощи до ее приезда (пункт 35 Порядка № 231н).  

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение  месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения  экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка № 231н).  

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и  направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую  организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества  медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с  частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в  Российской Федерации". На основании экспертного заключения (протокола) страховой  медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется  заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме,  утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального  закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором  указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи,  и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).  

Согласно пункту 98 Порядка № 231н экспертизу качества медицинской помощи в  соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской  помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное  образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,  стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и  прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного  медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи,  включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.  

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества  медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об  аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.  

На основании пункта 99 Порядка № 231н основной задачей эксперта качества  медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с  целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку  правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного  результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания,  возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций  по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному  медицинскому страхованию.  

Согласно пункту 82 Правил № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального  закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  

медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой  медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со  дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в  территориальный фонд письменной претензии.  

На основании пункта 83 Правил № 231н территориальный фонд в течение тридцати  рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской  организации документы и организует проведение повторных медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с  частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в  Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с  представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.  

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих  дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том  числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при  наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и  решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и  медицинскую организацию.  

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях гражданам с  злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу  обязательного медицинского страхования на 2022 год (далее – Территориальная  программа ОМС), утверждённую постановлениями Правительства Архангельской области  от 28.12.2021 № 778-п, в составе Территориальной программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области 2022 год  и на плановый период 2023 и 2024 годов (пункт 23 и подпункт 11 пункта 28).  

В связи с поступлением претензии от Учреждения была проведена реэкспертиза  одного случая с выявленными Страховой компанией нарушениями, выводы Фонда по  которой в части выявленного кода дефекта 3.2.2 совпали с заключением третьего лица, а  также дополнительно был выявлен код дефекта 3.11, в связи с чем дополнительно  уменьшена оплата на сумму 9261руб.10коп.  

Так, страховой организацией составлено заключение о результатах повторной  экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, № 004191/1 от  20.06.2022, срок оказания медицинской помощи: с 19.01.2022 по 30.01.2022, установлен  код дефекта 3.2.2 за выявленное нарушение - невыполнение, несвоевременное или  ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных  мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания  медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов  медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного  наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения  и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских  исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением  телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья  застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа  застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных  законодательством Российской Федерации случаях).  

В заключении № 004191/1 от 20.06.2022 (раздел IV) содержится вывод о  ненадлежащем качестве медицинской помощи, в кратком экспертном заключении (раздел  II) указано также на проведение диагностических и лечебных мероприятий не в полном  объеме. При этом, как следует из экспертного заключения к заключению № 004191/1 от  20.06.2022 (протокол оценки качества медицинской помощи) у пациента септическое  состояние (лейкоцитоз, фебрильная температруа) - не взят С-реактивный белок,  

прокальцитонин, посев крови; кроме того, не назначена антибактериальная терапия,  выявлен код дефекта 3.2.2; качество медицинской помощи ненадлежащее, госпитализация  обоснованная, диагностические и лечебные мероприятия не в полном объеме.  

При проведении реэкспертизы Фондом установлено: при наличии показаний для  диагностического поиска в связи с нарастающим лейкоцитозом, определенных врачом- реаниматологом 21.01.2022, врачом-терапевтом 24.01.2022, врачом-онкологом- химиотерапевтом 28.01.2022, лечащим врачом не назначен и не проведен  рекомендованный объем исследований (КТ ОГК, КТ ОБП, КТ ОМТ), не определена  кратности динамических осмотров дежурным врачом в период выходных дней (код  нарушения 3.2.2); в дневнике врача в форме "штампа" от 29.01.2022 и 30.01.2022  отсутствует описание жалоб и показатели витальных функций, что не позволяет оценить  динамику состояния здоровья после проведенных оперативных вмешательств на фоне  зафиксированного субфебрилитета и имеющегося гиперлейкоцитоза (код нарушения  3.11).  

При этом в экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской  помощи) к заключению № 220 от 12.09.2022 указано - нет оценки лейкоцитоза,  субфибрилитета лечащим врачом. Записи температуры тела пациента в дневниках и  температурном листе не совпадают. Установлен код дефекта 3.11. Указано осложнение в  разделе диагностики - не выявлен сепсис. Установлен код дефекат 3.2.2. Экспертом  качества медицинской помощи сделано заключение о том, что лечащим врачом не оценен  лейкоцитоз, субфибрилитет, общее состояние пациента, в результате чего не  диагностирован сепсис.  

С учетом изложенного, Фонд пришел к выводу о ненадлежащем выполнении  необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с  порядком оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи,  приведших к ухудшению состояния здоровья пациента (код дефекта 3.2.2), и, кроме того,  к выводу об отсутствии в медицинской документации дневниковых записей,  позволяющих оценить динамику состояния застрахованного лица, объем, характер,  условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания  медицинской помощи (код дефекта 3.11).  

В обоснование сделанных выводов Фонд ссылается на сведения, содержащиеся в  первичной медицинской документации пациента с полисом ОМС № 2954540822000045,  согласно которым при осмотре врача приемного покоя 19.01.2022 состояние пациента  оценено как средней степени тяжести, аналогичная запись сделана в первичном приеме  лечащего врача, терапевта, заведующего отделением. Далее в дневниковых записях  лечащего врача от 21.01.2022 состояние оценено как удовлетворительное. При осмотре  врача - терапевта от 24.01.2022 в 09 ч. 43 мин. состояние пациента оценено как тяжелое, а  при общем обходе этого же дня в 12 ч. 00 мин. состояние удовлетворительное.  

Из медицинской документации пациента (л.д. 87-93) Фондом также установлено,  что на консультативных приемах нутрициологом и химиотерапевтом отмечен лейкоцитоз  у пациента и рекомендовано дообследование, что также зафиксировано в посмертном  эпикризе (л.д. 36-41). Однако в дневнике врача в форме «штампа» от 29.01.2022 и  30.01.2022 отсутствует описание жалоб и показатели витальных функций, что не  позволило оценить динамику состояния здоровья после проведенных оперативных  вмешательств на фоне зафиксированного субфебрилитета и имеющегося  гиперлейкоцитоза.  

Изложенное послужило основанием для вывода о том, что объективно оценка  состоянию пациента лечащим врачом не дана, не заподозрен сепсис, дополнительные  методы обследования своевременно не назначены. В результате чего не выявлено  септическое состояние, что привело к усугублению течения основного заболевания. На  патологоанатомическом вскрытии подтвержден септический шок.  

Согласно части 3 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323- ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ  обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки  качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 настоящей  статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном  медицинском страховании.  

Согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества  медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе  соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций  и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.  

В силу части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана:  организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с  законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в  том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской  помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на  основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие  соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской  помощи; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять  отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным  федеральным органом исполнительной власти.  

Согласно подпункту «а» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества  медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (далее - Критерии оценки качества  медицинской помощи), ведение медицинской карты стационарного больного с  заполнением всех предусмотренных картой разделов является критерием качества  оказанной медицинской помощи.  

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма   № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении  форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе  Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм  первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без  документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980   № 1030» (далее – Типовая инструкция № 1030).  

Указанные документы на основании письма Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 продолжали  действовать до издания нового альбома образцов учетных форм.  

В соответствии с Типовой инструкцией № 1030 карта формы № 003/у должна  содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение  всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных  исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного должны  позволять контролировать правильность организации лечебного процесса и  использоваться для выдачи справочного материала по запросам ведомственных  учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Врач делает ежедневные записи о  состоянии и лечении больного в дневнике карты.  

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью,  изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для  аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) врача и позволять  эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной  медицинской помощи.  

Страница 5 формы № 003/у содержит "Дневник". 

Согласно пункту 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 № 601 «О мерах  по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и  сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации» при  заполнении «Медицинской карты стационарного больного» ведение врачом дневников  (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в  зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за  исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести.  

В соответствии с Типовой инструкцией № 1030 врач делает ежедневные записи о  состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты.  

Следовательно, медицинская документация должна обладать полнотой и  достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую  информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения)  врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество  оказанной медицинской помощи.  

Вместе с тем, подобная информация о динамике состояния пациента в дневниках  карты объективно и достоверно не отражена.  

Так, в ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи пациенту с  полисом № 2954540822000045 установлено, что начиная с 20.01.2022 (второй день  госпитализации) дневниковые записи лечащего врача Учреждения носят  формализованный характер, однотипны и не отражают объективное состояние пациента,  которое, как следует из лабораторных исследований с прогрессивным нарастанием  лейкоцитоза в динамике, неуклонно ухудшалось.  

В частности, третье лицо обращает внимание на следующие противоречия и  недостатки в дневниковых записях, свидетельствующие об отсутствии должного  внимания за пациентом: с 20.01.2022 по 29.01.2022 температура тела не превышала  36,6°С, в то время как в температурной листе за 20.01.2022, 21.01.2022, 22.01.2022,  23.01.2022, 25.01.2022, 26.01.2022 и 29.01.2022 отмечена температура 37,0°С и выше.  

О том, что пациент субфебрильно температурит, указывалось также в жалобах  пациента на консультации врача анестезиолога-реаниматолога (нутрициолога) 21.01.2022  в 14:46. Помимо этого зафиксированы жалобы на невозможность приёма никакой пищи,  самостоятельный вызов рвоты, вынесен вопрос об обследовании о причинах (генезе) роста  лейкоцитоза (43,75 кл/мкл).  

В свою очередь в дневниковых записях лечащего врача за 21.01.2022 в 13:26 (то  есть всего на час ранее консультации нутрициолога) в жалобах отмечено, что пища стала  проходить, а температура тела 36,6°С.  

В дневниковых записях лечащего врача за 24.01.2022 в 12:00 состояние пациента  удовлетворительное, пища стала проходить, живот безболезненный, хотя в тот же день  ранее в 09:43 сделана запись осмотра врача-терапевта, где отмечены невозможность  приёма пищи, повышение температуры тела до 37,8°С, живот болезненный при пальпации  в правом подреберье и эпигастрии, а общее состояние пациента – тяжёлое (то есть  ухудшилось с момента госпитализации, 19.01.2022 при поступлении – средней тяжести).  

29.01.2022 и 30.01.2022 в 08:20 пациент был осмотрен дежурным врачом  Учреждения, однако дневниковые записи выполнены в виде штампов, которые не  содержат никаких сведений о состоянии пациента, осмотре его кожных покровов,  слизистой рта, проведении аускультации и перкуссии живота.  

С учётом ухудшения состояния пациента 30.01.2022 в 20:30 до крайне тяжёлой  степени, развитие у пациента септического шока и его смерти 30.01.2022, отсутствие  

данных объективного осмотра в дневниковых записях за весь период его  наблюдения лечащим врачом, включая 29.01.2022 и 30.01.2022 в 08:20, позволяющих  отследить динамику общего состояния больного, идентифицировать симптомы  начинающихся осложнений, не позволило дать полную и надлежащую оценку качества  оказанной ему медицинской помощи.  

Доводы заявителя об отсутствии законодательных требований к объему  дневниковых записей являются несостоятельными, поскольку вменяемое Учреждению  нарушение условий договора обусловлено не формальным отсутствием дневниковых  записей или их оформлением, а отсутствием в этих записях объективной оценки  изменений в состоянии здоровья пациента и необходимых в связи с такими изменениями  данных объективного осмотра и назначений.  

Таким образом, материалами дела подтверждается позиция Фонда и третьего лица  о том, что дневниковые записи не отражают объективное состояние пациента, в том числе  ухудшение его состояния, и необходимых в связи с такими изменениями данных  объективного осмотра и назначений, код дефекта 3.11 выставлен верно.  

Согласно подпункту «л» пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества  медицинской помощи к ним относится также проведение коррекции плана обследования и  плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей  течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и  результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана  лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного  стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после  установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана  лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного  стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при  изменении степени тяжести состояния пациента.  

Подпунктами 3, 6, 13 пункта 3.1.18 предусмотрены следующие критерии качества  специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе):  выполнено исследование уровня C-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови не  позднее 1 часа от момента поступления в стационар; начата терапия антибактериальными  лекарственными препаратами и/или противогрибковыми лекарственными препаратами  и/или противовирусными лекарственными препаратами не позднее 1 часа от момента  поступления в стационар (при септическом шоке, в зависимости от медицинских  показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний); выполнено исследование  уровня C-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови через 48 часов от момента  начала антибактериальной терапии.  

Подпунктом 8 пункта 3.2.13 также предусмотрен критерий качества  специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном  новообразовании пищевода - проведение профилактики инфекционных осложнений  антибактериальными лекарственными препаратами при хирургическом вмешательстве  (при отсутствии медицинских противопоказаний).  

Фонд ссылается на нарушение Стандарта медицинской помощи взрослым при  гастроинтестинальных стромальных опухолях (диагностика и лечение), утвержденного  приказом Минздрава России от 12.02.2021 № 74н (далее - Стандарт № 74н),  предусматривающим ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом  среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.  

Кроме того, Фонд указывает на ненадлежащее выполнение необходимых пациенту  диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в  соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при  онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Минздрава России от 19.02.2021   № 116н (далее - Порядок № 116н).  

Порядок организации деятельности онкологических отделений хирургических  методов лечения (далее - Отделение) онкологического диспансера (онкологической  больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь  пациентам с онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации)  установлен в приложении № 20 к Порядку № 116н.  

Согласно пункту 8 приложения № 20 к Порядку № 116н в Отделении должно быть  обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной бригады в составе врача-онколога и  медицинской сестры палатной для непрерывного наблюдения за пациентами.  

На основании пункта 12 приложения № 20 к Порядку № 116н Отделение  осуществляет следующие функции: подготовка и проведение диагностических процедур в  стационарных условиях; разработка и внедрение мероприятий, направленных на  повышение качества лечебно-диагностической работы по профилю "онкология";  осуществление оценки эффективности и переносимости проведенного лечения с  использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; ведение  медицинской документации.  

Ответчик указывает, что нарушение кода дефекта 3.2.2 заключается в  ненадлежащем выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных  мероприятий, предусмотренных Стандартом № 74н и Порядком № 116н (ненадлежащее  качество медицинской помощи при ежедневном осмотре врачом-онкологом в отделении  стационара и наблюдении дежурной бригады за пациентом).  

Третье лицо указывает, что код дефекта 3.2.2 также заключается в ненадлежащем  ежедневном наблюдении лечащим врачом-онкологом за пациентом (таблица 2.1 раздела 2  действовавшего в спорный период времени Стандарта медицинской помощи взрослым  при раке пищевода и кардии, утверждённого приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации от 20.02.2021 № 125н).  

Так, по результатам осмотра лечащим врачом недооценена тяжесть состояния  пациента, хотя из медицинской документации следует, что 24.01.2022 врачом-терапевтом  состояние пациента оценивалось как тяжелое. Лечащим врачом не заподозрен сепсис,  явившийся осложнением основного заболевания, причиной полиорганной  недостаточности. При патолого-анатомическом вскрытии септический шок подтвержден,  а в клиническом диагнозе, определенном лечащим врачом, септический шок не  фигурирует. Фонд отмечает, что по состоянию на 25.01.2022 у пациента уже имелась  характерная для проявлений признаков сепсиса клиническая картина.  

При этом, не смотря на ухудшение состояния пациента до тяжёлой степени (запись  осмотра врача-терапевта 24.01.2022 в 09:43), не проведена коррекция плана обследования  и плана лечения, что также свидетельствует о нарушении подпункта «л» пункта 2.2  раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи. Наличие воспалительного  процесса как одной из возможных причин повышения температуры тела и лейкоцитоза,  исключено должным образом не было, какие-либо исследования по данному поводу не  проводились, что привело к поздней диагностике сепсиса.  

Ссылки заявителя на отсутствие необходимости проведения соответствующих  исследований в связи с состоянием пациента и характером оказываемой помощи  отклоняются судом.  

Согласно записи о консультации нутрицитолога от 21.01.2022 в 14:46 специалист  обращает особое внимание на наличие субфебрильной температуры, показатели  лейкоцитоза и динамику его прогрессивного роста, в связи с чем указывает на  необходимость обследования, рекомендовано - генез лейкоцитоза. Из записи об осмотре  терапевта 24.01.2022 в 9:43 следует, что причины лейкоцитоза в настоящее время не ясны.  Согласно записи о консультации химиотерапевта 28.01.2022 в 10:33 указан объективный  статус - выраженный лейкоцитоз, в рекомендациях указано: обращает на себя внимание  

выраженный лейкоцитоз, необходимо дообследование: КТ ОГК, ОБП и ОМТ для  достоверной оценки онкоситуации.  

С учетом изложенного, эксперты качества медицинской помощи пришли к выводу  о проведении диагностических и лечебных мероприятий не в полном объеме - при  наличии показаний для диагностического поиска в связи с нарастающим лейкоцитозом,  определенных врачом-реаниматологом 21.01.2022, врачом-терапевтом 24.01.2022, врачом-онкологом-химиотерапевтом 28.01.2022, лечащим врачом не назначен и не проведен  рекомендованный объем исследований (КТ ОГК, КТ ОБП, КТ ОМТ), не определена  кратности динамических осмотров дежурным врачом в период выходных дней.  

Таким образом, код дефекта 3.2.2 в связи с ненадлежащим выполнением  необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с  порядком оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи,  выражающийся в ненадлежащем ежедневном осмотре врачом-онкологом в отделении  стационара, ненадлежащем наблюдением дежурной бригады за пациентом выявлен  обоснованно.  

Вопреки доводам заявителя, экспертные заключения Страховой компании и Фонда  содержат обоснование выявленного нарушения, а предоставление сведений об  используемых нормативных документах, в том числе порядках оказания медицинской  помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи, осуществляется  в силу подпункта 2 пункта 100 Порядка № 231н по требованию должностных лиц  медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской  помощи.  

При этом суд учитывает, что выводы о допущенных нарушениях сделаны врачом -  экспертом качества медицинской помощи, обладающими необходимыми квалификацией,  знаниями и опытом согласно Закону № 326-ФЗ, и не являющимся сотрудником Фонда.  

Сама по себе иная оценка заявителем сведений, отраженных в медицинской  документации, которая являлась предметом исследования при проведении экспертиз  качества медицинской помощи, выводы экспертов качества, являющихся специалистами в  данной области исследования, не опровергает. Компетентность экспертов под сомнение  заявителем не ставится. Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у  суда не имеется. В свою очередь заявитель надлежащих доказательств, опровергающих  позицию ответчика и третьего лица, в материалы дела не представил.  

Согласно пункту 79 Порядка № 231н при наличии в одном и том же случае  оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской  помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации  применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер  неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг  по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.  

С учетом изложенного, общий размер уменьшения оплаты медицинской помощи  определен Фондом по коду дефекта 3.11, что, вместе с тем, не исключает применение  штрафа по коду дефекта 3.2.2.  

Спор по размеру уменьшения оплаты и размеру штрафа отсутствует. 

На основании изложенного, заявленные требования не подлежат удовлетворению.  

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат  отнесению на заявителя.  

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области  

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным  проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решения  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской  области от 23.09.2022 № 188 в части признания обоснованным уменьшения оплаты  медицинской помощи в сумме 37 044 руб. 40 коп., дополнительного уменьшения оплаты  на сумму 9261 руб. 10 коп., признания обоснованным штрафа в размере 2850 руб. 03 коп.  

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный  апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд  Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.  

Судья А.С. Тарасова  

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 03.06.2022 5:18:00

Кому выдана Тарасова Анастасия Сергеевна