АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-7592/2019

г. Кострома

27 мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена   21 мая 2020 года.

Полный текст решения изготовлен   27 мая 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Зиновьева Андрея Викторовича, рассмотрев исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Кострома», ИНН 4401106795, ОГРН 1104401002364

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

третьи лица: Департамент здравоохранения, 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

о взыскании задолженности в размере 60900 руб. по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2017 от 30.12.2016,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – Сухонос И.М., директор,

от ответчика – ФИО2, доверенность от 01.11.2018,

от ТФОМС – не явился,

от Департамента здравоохранения – не явился,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Кострома» обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области о взыскании задолженности в размере 60900 руб. по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2017 от 30.12.2016.

Третьи лица явку представителей не обеспечили.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителя третьих лиц.

Представитель истца поддержал исковые требования.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск, дополнительных письменных пояснениях.

Третьи лица изложили свою позицию в отзывах.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» и ООО «РГС-Медицина», которое впоследствии было переименовано в ООО «Капитал МС» заключен договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2017 от 30.12.2016. Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации (ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома») оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязательством страховой медицинской организации (ООО «РГС - Медицина» является оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках исполнения обязательств по заключенному договору, в декабре 2018 года Истцом были оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 60900 рублей, для оплаты которых в страховую медицинскую организацию был выставлен счет № 0009 от 31 января 2019 г.

При проведении первичного медико-экономического контроля, предъявленные к оплате объемы медицинской помощи были приняты полностью (акт МЭК № 1138665 от 18.02.2019).

Однако при проведении повторного медико-экономического контроля филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Костромской области были отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные ООО «ЛДЦ МИБС - Кострома» пациентам по обязательному медицинскому страхованию в декабре 2018 года в количестве 29 случаев на сумму 60900 рублей (акт МЭК №1403033 от 14.03.2019) по причине «превышение объемов оказания медицинской помощи».

Поскольку Истец не согласен с неоплатой части фактически оказанных медицинских услуг, в адрес Ответчика была направлена претензия с требованием оплатить оказанные медицинские услуги в декабре 2018 г. в полном объеме. 

04.06.2019 был получен ответ об отказе в принятии к оплате части медицинских услуг на сумму 60900 рублей.

Оплата от ответчика до настоящего времени не поступила.

Истец считает отказ Ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг необоснованным, поскольку застрахованные граждане обслуживались Истцом, в пользу которых и был заключен договор между Истцом и Ответчиком. Кроме того, каких либо претензий к качеству оказанных услуг у Ответчика не имеется. Такой отказ истец считает нарушением прав и законных интересов медицинской организации.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что при указанных обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению в силу следующего.

Правоотношения сторон суд рассматривает как сложившиеся из договора возмездного оказания услуг, данные отношения регулируются нормами, изложенными в главе 39 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

В силу статей 799, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, указанные в договоре.

Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

В силу статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением администрации Костромской области от 29.12.2011 № 522-а утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 года, включающая территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 № 326-ФЗ).

В силу статей 1, 2, 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей Костромской области бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений  ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязано контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвано защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей Костромской области.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. В то же время, согласно пункту 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимания платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 3 статьи 11).

Таким образом, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа . являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

При этом прием пациентов в декабре 2018 года, сверх объема, утвержденной тарифной комиссией ТФОМС, осуществлялся по направлениям врачебных комиссий медицинских организаций. Отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов мог повлечь причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее правила ОМС). Исходя из пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. Пунктом статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом в декабре 2018 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона 326-ФЗ.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2017 от 30.12.2016.

Возражения ответчика и 3-х лиц сводятся исключительно к тому, что услуги МРТ, оказанные истцом по спорному счету, выполнены сверх квот, установленных истцу и ответчику.

Между тем, данное обстоятельство не может являться основанием для отказа в оплате оказанных услуг.

Услуги, которые истец оказал в декабре 2018 г. и которые отражены в спорном счете, были оказаны им на основании направлений медицинских организаций в отношении лиц, застрахованных в страховой медицинской организации (ответчик).

 Медицинские организации (больницы) направляли своих пациентов для проведения МРТ истцом в пределах своих квот по данному виду услуг, выделенных им (больницам)  на 2018 г.

Данное обстоятельство подтверждается материалами дела, ответчиком и 3-ми лицами не опровергается.

При этом суд полагает, что для оценки обоснованности заявленных требований к конкретной страховой медицинской организации, не имеет правового значения распределение квот на МРТ между страховыми медицинскими организациями, действующими в регионе.

Истец обращался с заявлениями в Департамент здравоохранения Костромской области и ТФОМС 02.11.2018 и 18.12.2018 (т.2 л.д. 17, 18), в которых указывал на необоснованное снижение ранее предоставленных квот на оказание услуг, в которых, в т.ч., указывал на то, что квота снижена и установлена даже менее фактически оказанных услуг на момент обращения.

Данные обращения были оставлены без какого-либо реагирования. При этом, тот факт, что вопрос о перераспределении квот не был решен в установленном порядке, не освобождал истца от необходимости оказывать услуги МРТ в рамках ОМС застрахованным лицам по направлениям лечебных учреждений, имеющим соответствующие квоты.

При наличии такой информации никаких мер, направленных на перераспределение квот по услугам МРТ в 2018 г., либо между лечебными учреждениями (больницами),  либо страховыми медицинскими организациями, ответчиком предпринято не было.

Факт оказания медицинских услуг подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.  

В нарушении статьи 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств оплаты оказанных по договору услуг в полном объеме.

При таких обстоятельствах отказ в оплате услуг МРТ, оказанных в рамках ОМС не основан на вышеуказанном нормативном регулировании и фактических обстоятельствах дела и, следовательно, требования истца о взыскании долга подлежат удовлетворению в заявленной сумме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, адрес филиала: 156000, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Кострома», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, лит Б Б Б1, зарегистрированного 20.04.2010 в качестве юридического лица, задолженность в размере 60900 руб. по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 449906/2017 от 30.12.2016, а также 2 436 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев