АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-6257/24 

Екатеринбург

18 февраля 2025 г.

Дело № А60-3119/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 13 февраля 2025 г.

Постановление изготовлено в полном объеме  18 февраля 2025 г. 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сухановой Н.Н.,

судей Гавриленко О.Л., Кравцовой Е.А., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Новиковой Н.Н. рассмотрел в судебном заседании, проведенном в режиме веб-конференции (онлайн-заседание) кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «Хеликс» (далее – общество «НПФ «Хеликс», заявитель, истец) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 02.05.2024 по делу № А60-3119/2023 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2024 по тому же делу.

Определениями Арбитражного суда Уральского округа от 28.10.2024, от 03.12.2024, от 21.01.2025 рассмотрение кассационной жалобы откладывалось. 

Определением Арбитражного суда Уральского округа от 14.01.2025 произведена замена судьи Кравцовой Е.А. на судью Гавриленко О.Л. для рассмотрения кассационной жалобы. 

Определением Арбитражного суда Уральского округа от 06.02.2025 произведена замена судьи Жаворонкова Д.В. на судью Кравцову Е.А. для рассмотрения кассационной жалобы. 

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании в режиме веб-конференции (онлайн-заседание) принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее - общество «СК «Ингосстрах-М») – ФИО1 (доверенность от 23.12.2024);

В судебном заседании в здании Арбитражного суда Уральского округа приняли участие представители: 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) – ФИО2 (доверенность от 02.05.2024);

акционерного общества страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (далее – общество «Астрамед-МС» (СМК) - ФИО3 (доверенность от 06.04.2023).

Общество «НПФ «Хеликс» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил» (далее – учреждение «ДГБ г. Нижний Тагил», больница) о взыскании задолженности в сумме 372 461 руб., к обществу «Астрамед-МС» (СМК) о взыскании задолженности в сумме 144 894 руб., акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – общество Страховая компания «СОГАЗ-Мед») о взыскании задолженности в сумме 130 127 руб., обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (далее – общество СМК «Урал-Рецепт М») о взыскании задолженности в сумме 2007 руб., к обществу «СК «Ингосстрах-М» о взыскании задолженности в сумме 979 руб., к Фонду о взыскании 1648 руб. (с учетом уточнения исковых требований принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

К участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Свердловской области. 

До рассмотрения спора по существу истец заявил ходатайство об отказе от иска к Министерству здравоохранения Свердловской области, которое  удовлетворено в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением суда от 02.05.2024 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда                     от 31.07.2024 решение суда  оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество «НПФ «Хеликс» просит указанные судебные акты отменить, принять новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, приводя доводы о том, что оно, участвуя в реализации программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), не оказывало медицинскую помощь гражданам напрямую в амбулаторных условиях, а фактически оказывало услуги медицинским организациям Свердловской области по проведению лабораторных исследований образцов биоматериала пациентов и предъявляло страховым медицинским организациям и Фонду по факту оказанных услуг электронные реестры и счета для оплаты. При этом отбор образцов биоматериала осуществляло само учреждение «ДГБ г. Нижний Тагил», в свою очередь  общество «НПФ «Хеликс» не имело как доступа к медицинской документации пациентов, так и  прикрепленных застрахованных лиц и не вело их персонифицированный учет, не актуализировало списки застрахованных лиц, не проверяло и не могло проверить на момент поступления заказа на проведение исследования, являлся ли пациент медицинской организации застрахованным по программе ОМС, находился ли он на стационарном/амбулаторном лечении у заказчика и тому подобное. Указанные Фондом нарушения по своей сути являются формальными и не могут повлечь отказ в оплате случаев медицинской помощи, оказанной в рамках программ ОМС.

Отмечает, что заключенные между ним, страховыми медицинскими организациями и Фондом договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС также не учитывали эти особенности, поскольку составлены по типовым формам.

Податель жалобы настаивает на том, что именно он, предъявлял к оплате спорные исследования в качестве основного (и единственного) вида медицинской помощи, оказываемой им по программам ОМС в Свердловской области.  В то время как оплату в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной пациентам в стационарных условиях медицинской организации, получало от страховым медицинских организаций и Фонда само учреждение «ДГБ г. Нижний Тагил».  

По его мнению спорные исследования подлежат оплате страховыми организациями и Фондом в соответствии со страховой принадлежностью пациентов.

Также заявитель обращает внимание, что требования к Фонду им заявлены в рамках исполнения не территориальной, а базовой программы ОМС. Именно Фонд должен оплачивать медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации (то есть в рамках базовой программы ОМС). В реестре медицинской помощи, составленном на основании данных единой информационной системы Фонда, и актах медико-экономического контроля от 17.12.2020 № 18271МЭК, от 12.01.2022 №1511763000660 плательщиком по случаям оказания медицинской помощи пациентам ФИО4 и ФИО5 указан сам Фонд.

Подробно доводы приведены в кассационной жалобе и поддержаны представителем кассатора в судебном заседании окружного суда.

В отзывах на кассационную жалобу учреждение «ДГБ г. Нижний Тагил», общества «Астрамед-МС» (СМК), «СК «Ингосстрах-М», Фонд, просят оставить оспариваемые судебные акты без изменения.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия считает принятые судебные акты подлежащими отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 № 491-п (в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.07.2020  № 1260-п) (далее – приказ № 491-п) общество «НПФ «Хеликс» включено в перечень медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, на базе которых организована диагностика новой коронавирусной инфекции в Свердловской области (п. 26 приложения № 1 к приказу № 1260-п от 15.07.2020).

Согласно утвержденной указанным приказом маршрутизации общество «НПФ «Хеликс» обязано производить прием биологического материала и лабораторную диагностику новой коронавирусной инфекции молекулярно-биологическим методом от медицинских организаций Свердловской области, областных медицинских организаций, находящихся на территории города Екатеринбурга, и медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения в г. Екатеринбурге.

Между обществом «НПФ «Хеликс» и Фондом заключен договор                          от 30.07.2020 № 302 на предоставление медицинской помощи, согласно условиям которого общество «НПФ «Хеликс» обязалось оказывать застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь в соответствии с базовой программой ОМС, а Фонд – оплачивать данную медицинскую помощь в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области (п. 1 договора).

Также в 2020 году истец заключил аналогичные договоры на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС с обществами «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 09.07.2020№ ДГ-9186/20/Р-66, «СК «Ингосстрах-М» от 16.07.2020 № 304-ИНГ/ЛПУ, СМК «Урал-Рецепт М» от 16.07.2020 № 013-1763, «Астрамед-МС» (СМК) от 16.07.2020 № /ЛПУ.

Между истцом, Фондом и обществами СМК «Астрамед-МС» СМК «Урал-Рецепт М», «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина», «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», «СК «Ингосстрах-М» (далее - страховые медицинские организации, СМО) заключен договор от 25.01.2021                     № 2021_1763_01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС в установленных объёмах предоставления и финансового обеспечения, а также оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, а страховые компании или Фонд – оплачивать указанную медицинскую помощь в случае ее оказания в рамках соответственно территориальной либо базовой программ ОМС.

В соответствии с приложением № 1 к договору под оказываемой обществом «НПФ «Хеликс» в амбулаторных условиях медицинской помощью понимается проведение диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции.

В 2020-2021 годах между заявителем и медицинскими организациями             г. Екатеринбурга и Свердловской области (и в, частности, с учреждением «Детская городская больница город Нижний Тагил») сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан, с целью выявления новой коронавирусной инфекции с условием об оплате данных услуг за счёт средств системы ОМС.

В рамках данных фактических договорных отношений больница  самостоятельно производила отбор биологического материала пациентов и доставляла его в лабораторию истца, а истец проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направлял готовые результаты медицинской организации без прямого взаимодействия с его пациентами, не имея доступа  к документам пациента и внутренней документации медицинской организации.  Для оформления заявок на проведение лабораторных исследований и получения готовых результатов  больница  использовала личный кабинет «Helix365» на официальном сайте истца в сети Интернет (https://365.helix.ru). 

Для получения оплаты за оказанные услуги истец по окончании отчетных периодов в соответствии с п. 8.8 договора предоставлял в Фонд и страховые компании реестры счетов и счета, в отношении которых Фонд в соответствии с п. 6.4 договора и ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) проводил медико-экономический контроль, отклонив по результатам   несколько счетов на оплату и отказав истцу в оплате 355 случаев проведенных исследований, усмотрев следующие нарушения: 

1. включения в реестр счетов медицинской помощи: 

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)» (код нарушения «5.7.5» в соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36) (далее - приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36); 

2. включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) (код нарушения «1.10.5» (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н) (далее – приказ Минздрава РФ № 231н).

По результатам проведенного медико-экономического контроля (заключения от 18.01.2021 № 23590МЭК, от 20.04.2021 № 1531763004495) Фонд также отказал обществу «НПФ «Хеликс» в оплате пяти случаев проведенных исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу ОМС (коды нарушений «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава РФ № 231н).

По мнению истца, данные нарушения произошли вследствие ошибок, допущенных учреждением «Детская городская больница город Нижний Тагил» при оказании пациентам медицинской помощи и оформлении заказов на проведение лабораторных исследований: смешения в учете амбулаторных и стационарных пациентов, неполной проверки документов пациентов. При этом больница, будучи также, как и истец, медицинской организацией и участником системы ОМС, была обязана в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20  Закона № 326-ФЗ вести в установленном порядке персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Нарушений объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, ответственность за которые возлагается на истца, по результатам медико-экономического контроля не обнаружено. В период работы по договору истец не получал претензий от Фонда, страховых компаний, либо больницы относительно нарушения сроков проведения лабораторных исследований, либо их ненадлежащего качества.

Заявитель полагает, что вышеуказанные случаи оказания медицинской помощи должны быть оплачены страховыми медицинскими организациями, согласно определённой Фондом страховой принадлежностью.

Также по результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд отказал истцу в оплате 5 случаев проведенных исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу ОМС (коды нарушения «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава РФ № 231н и «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Истец направил в адрес  больницы  акт оказания медицинских услуг                     от 08.04.2022 № 27272, который последняя получила 23.11.2022, но не подписала его в установленный срок, мотивированные возражения на акт не представила.

В связи с неоплатой оказанных услуг истцом больницеего   направлена претензия с требованием об оплате задолженности и приложением реестра оказанной медицинской помощи, которая оставлена без ответа.

Кроме того, в спорный период истец также выполнил по заказу учреждения «Детская городская больница город Нижний Тагил» исследования, которые не смог предъявить для проведения контроля и оплаты страховым медицинским организациям или Фонду по причинам, связанным с невозможностью загрузки электронных реестров счетов в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС), поскольку указанная система автоматически формировала критическую ошибку вследствие невозможности определения страховой принадлежности пациентов.

Истец пояснил, что загрузка реестров счетов не могла быть произведена по обстоятельствам, не зависящим от воли и действий, случаи отклонялись как не страховые. 

Таким образом, Фонд, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи (формально-логический контроль) заблокировал по формальным основаниям загрузку реестров счетов по 355 исследованиям. Вследствие отсутствия доказательств относимости вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи к территориальным программам ОМС Свердловской области на 2020-2021 годы, истец квалифицирует выполнение этих исследований как оказание услуг по заказу и в интересах учреждения «Детская городская больница город Нижний Тагил» в рамках фактически сложившихся между ними отношений по договору возмездного оказания услуг.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В целях предоставления равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области между Министерством здравоохранения Свердловской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями Свердловской области заключены тарифные соглашения на 2020-2021 годы (далее - Тарифные соглашение), которыми установлены тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

В пунктах 10.1 Тарифного соглашения на 2020 год и 10.2. Тарифного соглашения на 2021 год подтверждено, что структура тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Согласно позиции Минздравсоцразвития Российской Федерации, изложенной в письме от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации.

 Судами нижестоящих инстанций в отношении требований истца   к обществам «СК «Ингосстрах-М» и СМК «Астрамед-МС» применен срок исковой давности, что не оспаривается кассатором, ввиду чего в указанной части судебные акты не проверяются судом округа.

Отказывая в удовлетворении иска в части требований к остальным страховым медицинским организациям, суды первой и апелляционной инстанций, исходили из того, что они не имели права принимать на оплату счета, в которых одновременно оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (круглосуточного стационара), в спорных случаях счета сформированы и выставлены незаконно в нарушение императивных норм. 

В части исковых требований к Фонду суды указали на то, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС осуществляется страховыми медицинскими организациями, а не Фондом.

В части исковых требований к  больнице суды пришли к выводу о том, что информационные системы истца и корректное внесение в них данных реестров для последующего представления к оплате из средств ОМС не являются сферой ответственности больницы, реестры медицинской помощи, в соответствии с которым истцу было отказано в оплате оказанных услуг были непосредственно сформированы последним.

Судебная коллегия не может согласиться с выводами судов по настоящему делу, исходя из следующего.

Как установлено судами и следует из материалов дела, отношения между учреждением «Детская городская больница город Нижний Тагил» и обществом «НПФ «Хеликс» возникли в результате издания приказа № 491-п, согласно которому больница обязана была направлять пациентов на лабораторные исследования к истцу, при этом последний  не имел права в силу Закона № 326-ФЗ и приказа  № 491-П отказаться от приема биоматериала от больницы и проведения лабораторных исследований. 

Таким образом, общество «НПФ «Хеликс», получая от учреждения «Детская городская больница город Нижний Тагил» биоматериал, в любом случае было обязано провести лабораторные исследования, не имея при этом ни права, ни возможности контролировать действия последнего  при оформлении заказа на предмет возможных нарушений требований законодательства об ОМС. 

Следовательно, оказанные и принятые без замечаний услуги по проведению лабораторных исследований, не подлежащие оплате за счет средств ОМС, должны быть оплачены больницей, как непосредственным заказчиком данных услуг.

Суд приходит к выводу о том, что между истцом и учреждением «Детская городская больница город Нижний Тагил» сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан с целью выявления новой короновирусной инфекции, подлежащие регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ). 

В силу ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим кодексом, другими законами или иными правовыми актами,

Учреждение «Детская городская больница город Нижний Тагил» подтверждает, что производило отбор биологического материала пациентов и доставляло его в лабораторию истца, который впоследствии проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направлял готовые результаты больнице без какого-либо прямого взаимодействия с ее пациентами. 

Факт оказания истцом медицинских услуг подтверждается материалами дела, а также не оспаривался больницей, что нашло свое отражение, в том числе в представленных в материалы дела ее отзывах. 

Истец в подтверждение объема оказанных услуг также ссылается на бланки исследований, в которых отражается учреждение «Детская городская больница город Нижний Тагил» как заказчик.

Претензий относительно объемов, качества, сроков оказанных услуг  больницей не предъявлено. 

Выполнив лабораторные исследования на основе направлений учреждения «Детская городская больница город Нижний Тагил», истец за свой счет исполнил возложенные на него обязательства, от которых он не мог отказаться в рамках существующих правоотношений.

Отсутствие возмещения понесенных затрат на лабораторные исследования с учетом конкретных обстоятельств настоящего дела нарушает закрепленные Конституцией Российской Федерации принципы на защиту экономических ресурсов и на свободу экономической деятельности истца, который оказал услуги, услуги приняты больницей без замечаний и возражений.

С учетом вышеизложенного в совокупности, вывод об отсутствии оснований для оплаты фактически оказанных истцом услуг не может считаться правомерным.

Поскольку для разрешения спора необходимо установить объем оказанных обществом «НПФ «Хеликс» услуг и определить размер денежного возмещения, подлежащего взысканию с учреждения «Детская городская больница город Нижний Тагил», дать оценку доказательствам, а суд кассационной инстанции в силу статьи 286 АПК РФ такими полномочиями не наделен, дело подлежит направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ.

При новом рассмотрении дела суду следует устранить отмеченные недостатки, установить все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, дать надлежащую правовую оценку доводам и доказательствам, представленным лицами, участвующими в деле, с учетом положений, установленных статьей 71 АПК РФ, разрешить спор в соответствии требованиями действующего законодательства.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 02.05.2024 по делу № А60-3119/2023 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2024 по тому же делу отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Свердловской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Председательствующий                                             Н.Н. Суханова 

Судьи                                                                          О.Л. Гавриленко 

                                                                                     Е.А. Кравцова