АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7856/2016

13 сентября 2017 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 06 сентября 2017 года, полный текст решения изготовлен 13 сентября 2017 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Вахричева Е.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания                           ФИО1 (до перерыва), помощником судьи Никитиной Д.В. (после перерыва), 

рассмотрев в судебном заседании  дело

по иску государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Сыктывкар – Медицина» (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>)

о взыскании средств обязательного медицинского страхования,

при участии в судебном заседании:

представители истца ФИО2 на основании доверенности от 12.12.2016 и ФИО3 на основании доверенности от 13.06.2017 (до и после перерыва),

представитель ответчика ФИО4 на основании доверенности от 01.03.2016 (до и после перерыва),

представитель третьего лица ФИО5 на основании доверенности от 20.04.2017 (до перерыва)

установил:

государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1»  (далее – ГБУЗ РК «СГБ №1», ответчик) о взыскании 846 191 руб. 85 коп. средств обязательного медицинского страхования.

Определением от 05.08.2016 к участию в деле № А29-7856/2016 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Сыктывкар – Медицина» (далее –           ООО «РГС-Медицина», третье лицо).

ГБУЗ РК «СГБ №1» в отзыве на исковое заявление от 10.09.2016 (т. 1 л.д. 92-101) и дополнении к нему (т. 1 л.д. 140-141, т. 2 л.д. 22-24, т. 3 л.д. 110-113), возражая против удовлетворения исковых требований, указало, что требования истца необоснованны. Основные доводы ответчика сводятся к следующему: реэкспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом, который не включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи на территории Республики Коми; экспертиза качества медицинской помощи подлежит лицензированию; в нарушение требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи с применением медико  - экономических стандартов, а не стандартов медицинской помощи;  приказ   Минздрава Республики Коми от 23.03.2012 № 3/158 не имеет юридической силы;  при проверке экспертом не выявлено нарушений, связанных с качеством медицинской помощи; факты, указанные фондом как дефекты не обоснованы  ссылками на действующие нормативно – правовые акты и не подтверждены стандартами оказания медицинской помощи; приложение к договору, содержащее штрафные санкции, подписанное между ответчиком и третьим лицом, не согласовано, а ссылка истца на подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158 н в части установления финансовых санкций, необоснована; в дело не представлена информация о методике расчета;  истцом пропущен срок исковой давности, поскольку оказанная медицинская помощь была оплачена на основании реестров, проверенных без выявлений недостатков третьим лицом, ещё в 2013 году, при этом проверка оказанной ответчиком медицинской помощи была проведена в период лечения пациентов с 01.03.2013 по 31.07.2013.

Также ответчик на основании статьи 333 ГК РФ указывает на несоразмерность суммы финансовых санкций, примененных к медицинскому учреждению за выявленные нарушения, в связи с чем просит снизить размер взыскиваемых денежных средств до минимальных рахмеров (не более 1000 руб.). 

Истец в возражениях на отзыв от 21.10.2016 № 03-62/4207 (т. 1 л.д. 116-126) и дополнениях к возражениях (т. 2 л.д. 1-4, л.д. 87-93, т. 3 л.д. 123-125) ссылаясь на Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» указывает, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинским организациям в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. В силу части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд для организации и проведения экспертизы поручает проведение экспертизы эксперту из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, при этом врач- эксперт, проводивший экспертизу, на момент проведения экспертизы был  указан в данном реестре. В силу закона на территориальные фонды ОМС возложены функции по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций, требований о наличии лицензии у территориальных фондов на осуществление медицинской деятельности действующее законодательство не содержит, в связи с чем, нарушений  процедуры проведения экспертизы не допущено. Проверка проводилась Фондом с учетом порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230, исходя из медико – экономических стандартов медицинской помощи больным острым панкреатитом на территории Республики Коми, установленных приказом Минздрава Республики Коми от 23.03.2012 № 3/158, который носит ведомственный характер и не подлежит государственной регистрации и не был признан недействующим. Акт реэкспертизы № 7 от 20.03.2014 подписан сторонами, в том числе руководителем ответчика, страховой  медицинской организацией и в судебном порядке  не оспорен. При этом, медико – экономические стандарты медицинской помощи, разработанные в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи), утвержденным приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.11.2007 № 699, установлены Министерством здравоохранения Республики Коми приказом от 21.03.2012 № 3/158. Истец указал, что информацией о методике, применяемой при утверждении указанного медико  - экономического стандарта, не обладает.

Истец указал, что довод ответчика в части несогласованности условий о финансовых санкциях в договоре опровергается дополнительным соглашением                 № 1 от 01.02.2013 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 21 от 10.01.2013. 

Относительно заявления ответчика об истечении срока исковой давности  истец указал, что течение срока исковой давности начинается с 20.03.2014 – даты оформления акта реэкспертизы.

Третье лицо поддерживает позицию истца, считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Определением от 02.08.2017 судебное разбирательство по делу                                 № А29-7856/2016 отложено на 30.08.2017.

В судебном заседании представитель истца настаивал на исковых требованиях.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

В судебном заседании на основании статьи 163 АПК РФ был объявлен перерыв с 30.08.2017 до 06.09.2017, информация о котором была размещена общедоступным способом. После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей истца и ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что между  ООО «РГС-Медицина» (страховой медицинской организацией) и медицинской организацией - ГБУЗ РК «СГБ №1» (организацией) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 № 21 (далее – договор, т. 2 л.д. 80-86).

На основании пункта 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1. договора указано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договора).

В связи с принятием Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Перечня оснований для отказа в оплате медицинской  помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание и оказание медицинской помощи ненадлежащего качества между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» и медицинской организацией ГБУЗ РК «СГБ №1» подписано дополнительное соглашение к договору № 1 от 02.02.2013 (т. 3 л.д. 12-28).

 Пункт 2.2. договора изложен в следующей редакции: при выявлении нарушений обязательств, установленных данным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, примененных финансовых санкций, иложенных в приложении № 1 к дополнительному соглашению № 1.

Согласно пункта 3 дополнительного соглашения к дополнительному соглашению прилагается приложение № 1 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи).

Из искового заявления и приложенных к нему документов следует, что во результатам проведенной в период с 27.01.2014 по 07.02.2014 комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в 2013 году были выявлены нарушения при оплате случаев лечения острого панкреатита, в частности случаи удлиненных или укороченных сроков лечения заболевания более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи.

В связи с выявленными по результатам проверки ФФОМС в филиале ООО «РГС- Медицина» - «Росгосстрах- Сыктывкар – Медицина» нарушениями при организации и проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи  проверки приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 12.03.2014 № 111о указано проверсти реэкспертизу по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом ООО «РГС- Медицина» по акту ЭКМП № 690 от 18.10.2013, для проведения реэкспертизы качества медицинской помощи привлечен эксперт качества медицинской помощи ФИО6 (т. 1 л.д. 10).

При проведении реэкспертизы выявлено ненадлежащее выполнение страховой медицинской организацией обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2 от 10.01.2012 г. в части организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. Составлен акт реэкспертизы № 7 от 20.03.2014 (т. 1 л.д. 11-13).

Согласно вышеуказанного акта реэкспертизы выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), в том числе по 33 случаям выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией (приложением № 1 к акту реэкспертизы № 7, т. 1 л.д. 14-17), в частности:

-  по пункту 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинскойпомощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинскойорганизацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либооказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаевоказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации) (далее -Перечень оснований, т. 1 л.д. 38-45) - не применена недоплата за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками и (или) стандартами оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, в размере 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, на сумму 547 312,95 руб. (по 27 случаям);

-    по пункту 3.9. Перечня оснований не применена недоплата занеобоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, атакже увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, несвязанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативныхвмешательств в рамках стандартов медицинской помощи, в размере 100% стоимостиза каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроковоказания медицинской помощи, на сумму 298 878,9 руб. (по 6 случаям).

Всего согласно расчету по 33 случаям оказания медицинской помощи подлежит возврату медицинской организацией 846 191, 85 руб.

При этом, согласно Перечня оснований 846 191 руб. 85 коп. – это сумма денежных средств, не подлежащих оплате учреждению в связи с выявленными дефектами оказанной медицинской помощи.

Акт реэкспертизы № 7 от 20.03.2014 по результатам ЭКМП подписан сторонами, в том числе ГБУЗ РК «Сыктывкарская городская больница №1», филиалом ООО «РГС-Медицина» - Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» без разногласий.

Штраф страховой медицинской организацией перечислен на счет ГУ ТФОМС Республики Коми.

ГУ ТФОМС Республики Коми в адрес ГБУЗ РК «СГБ №1» направлены претензии о возврате в доход бюджета ГУ ТФОМС Республики Коми денежных средств в размере 846 191 руб. 85 коп., которые были оставлены медицинской организацией без ответа и удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения ГУ ТФОМС Республики Коми в арбитражных суд.

Ответчик заявил о пропуске обществом срока исковой давности.

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Статья 196 ГК РФ устанавливает, что общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права. По обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения (статья 200 ГК РФ).

На основании статьи 204  ГК РФ срок исковой давности не течет со дня обращения в суд в установленном порядке за защитой нарушенного права на протяжении всего времени, пока осуществляется судебная защита нарушенного права.

В данном случае суд признает, что срок исковой давности не пропущен истцом, поскольку факт необоснованного получения ГБУЗ РК «СГБ №1»  846 191 руб. 85 коп. средств обязательного медицинского страхования стал известен ГУ ТФОМС Республики Коми после выявления нарушений (акт реэкспертизы № 1 от 20.03.2014), при этом с настоящим иском фонд обратился 29.07.2016, то есть до истечения общего срока исковой давности, установленного статьей 196 ГК РФ.

Суд, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ, имеющиеся в деле доказательства, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным кодексом.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ  предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пунктов 10 и 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Так согласно пункта 39 вышеуказанного порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

При этом, согласно пункта 48 вышеуказанного порядка в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

На основании пункта 49 Порядка средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу  части 1 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу частей 2, 3 названной статьи Федерального закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (часть 4 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

В части 1 статьи 65 АПК ПФ определено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как следует из акта реэкспертизы  по результатам экспертизы качества медицинской помощи по 6 случаям оказания медицинской помощи необоснованно выбрана модель 2 медико-экономического стандарта (МЭС) медицинской помощи больным с острым панкреатитом, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Коми № 3/158 от 21.03.2012 «Об утверждении медико-экономических стандартов медицинской помощи больным с острым панкреатитом на территории Республики Коми» для оплаты случаев оказания медицинской помощи по МЭС. Клинические и диагностические данные, содержащиеся в первичной медицинской документации, не соответствуют диагнозу острый панкреатит.

По остальным 27 случаям применен пункт 3.2.1. Перечня оснований в связи с выявлением нарушений при оказании медицинской помощи, выразившиеся в невыполнении стандартов в части диагностических и лечебных мероприятий.

Обоснование выводов эксперта качества медицинской помощи, дефекты (нарушения) при оказании медицинской помощи, размер экономических санкций по каждому случаю отражены в приложении №1 к акту реэкспертизы, согласно которого сумма экономических санкций составляет 846 191 руб. 85 коп.

Акт реэкспертизы подписан со стороны медицинской организации без разногласий.

В ходе судебного разбирательства ответчик со сведениями, отраженными в акте реэкспертизы не согласился, поскольку считает, что истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи с применением медико  - экономических стандартов, а не стандартов медицинской помощи, при этом  приказ   Минздрава Республики Коми от 23.03.2012 № 3/158 не имеет юридической силы.

Вместе с тем, из анализа положений статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ следует, что утвержденный федеральным органом исполнительной власти стандарт медицинской помощи является обязательным для исполнения всеми медицинским учреждениями.

Министерство здравоохранения Республики Коми в силу подпункта 15 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Коми, утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 05.07.2012 № 283 исполняет государственные функции и имеет право устанавливать медико-экономические стандарты в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи.

Приказом Минздрава Республики Коми от 21.03.2012 № 3/158 «Об утверждении медико-экономических стандартов медицинской помощи больным с острым панкреатитом на территории Республики Коми» были утверждены медико-экономические стандарты медицинской помощи больным острым панкреатитом на территории Республики Коми.

При этом, медико-экономические стандарты медицинской помощи (МЭС) больным острым панкреатитом разработаны в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи), утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 13.11.2007 № 699.

Доводы ответчика относительно того, что действия истца по проведению экспертизы являются лицензируемым видом деятельности и реэкспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом, который не включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи на территории Республики Коми несостоятельны, поскольку ГУ ТФОМС Республики Коми в рамках установленных федеральным законодательством полномочий осуществило проверку и привлечение эксперта, который согласно представленного в материалы дела приложения № 1 к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми от 06.07.2012 № 331/о «Список экспертов качества медицинской помощи» входит в перечень экспертов (порядковый номер 24 в реестре; т. 2, л.д. 8-11).

Остальные доводы относительно необоснованности требований истца, приведенные ответчиком в отзыве на иск и дополнениях к нему, не основаны на нормах действующего законодательства и противоречат представленным в дело доказательствам.

На основании вышеизложенного, требования истца о взыскании с ответчика 846 191 руб. 85 коп. средств ОМС являются обоснованными.

Ответчик просит суд снизить размер взыскиваемых  денежных средств.

При этом, согласно Перечня оснований 846 191 руб. 85 коп. – это сумма денежных средств ОМС, не подлежащих оплате учреждению в связи с выявленными дефектами оказанной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 333 ГК РФ суду предоставлено право уменьшить размер неустойки, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. 

Между тем, положения статьи 333 ГК РФ к санкциям, примененным в отношении медицинской организации в силу статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в данном случае применению не подлежат, поскольку по существу являются необоснованно полученными денежными средствами.

С учетом удовлетворения исковых требования в соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине по делу относятся на ответчика.

Учитывая, что при обращении в суд истец государственную пошлину не уплачивал, поскольку в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты, государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика непосредственно в доход федерального бюджета.

В связи с социально-значимым статусом ответчика и значительным размером государственной пошлины, суд в порядке статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации, считает возможным снизить размер государственной пошлины до 1 000 рублей.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми                                  846 191 руб. 85 коп. средств ОМС.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в доход федерального бюджета 1 000 руб.  государственной пошлины.

Выдать исполнительные листы после вступления решения в законную силу.  

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

 

Судья                                                                            Е.Н. Вахричев