ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-80686/19-83-495

13 июня 2019 г.

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 04 июня 2019 года 

Решение в полном объеме изготовлено 13 июня 2019 года

Арбитражный суд в составе судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-495), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассматривает в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ГАУЗ МО "ЦГКБ ФИО2" (ИНН 

<

***>) к ООО ВТБ МС (ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств в размере 3 116 188 руб. 50 коп.

При участии: 

От истца – ФИО3 на основании доверенности №21 от 18.04.2019 г.

От ответчика –  ФИО4 на основании доверенности №090/19 от 01.01.2019 г.

УСТАНОВИЛ:

ГАУЗ МО "ЦГКБ ФИО2" просит взыскать с ООО ВТБ МС удержанные денежные средства в размере 3 116 188,50 руб.

Представитель истца поддержал требования, согласно исковому заявлению в полном объеме.

Ответчики требования не признал, согласно доводов отзыва. 

Выслушав доводы представителей истца и ответчика, исследовав письменные доказательства, суд находит иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела усматривается, что между Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование и государственным автономным учреждением здравоохранения Московской области «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» 01.02.2013 г. заключен договор № ОМС-7071313/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Муниципальное автономное учреждение «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» 24.12.2014 г. переименовано в государственное автономное учреждение здравоохранения Московской области «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» в связи со сменой формы собственности (дополнительное соглашение от 01.01.2015 г. к договору от 01.02.2013 г. № ОМС-7071313/51 прилагается).

ОАО «РОСНО-МС» 22.06.2017 г. преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование. 

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В июле-декабре 2016 года ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» оказаны медицинские услуги (53 случая) по профилю «неонатология» в рамках программы обязательного медицинского страхования, которые предъявлены страховой медицинской организации ООО ВТБ МС для оплаты.

ООО ВТБ МС за июль-декабрь 2016 года принято медицинских услуг по профилю «неонатология» по 53 случаям на сумму 3 931 605 руб. 

03.07.2017 г. в ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» поступил запрос от ООО ВТБ МС (зарегистрирован 06.07.2017 г.) о предоставлении первичной медицинской документации для осуществления тематической экспертизы объемов и качества медицинской помощи по профилю «неонатология», оказанной застрахованным по программе ОМС Московской области.

Как указано в запросе ООО ВТБ МС медицинская документация затребована для осуществления тематической экспертизы объемов и качества медицинской помощи по профилю «неонатология» в соответствии с планом проверок, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО), и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Между тем, 28.06.2017 г. на заседании Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области были приняты следующие решения: «3. планы тематических экспертиз, согласованные с ТФОМС МО по состоянию на 01.01.2017 г. считать утратившими силу с 01.07.2017 г., за исключением планов тематических   экспертиз   (ежемесячных   и/или   ежеквартальных),   проводимых  по поручению ФОМС (приказу, письму). 4. Дальнейшую работу по проведению тематических экспертиз согласовывать с ТФОМС МО. 5. Настоящие положения применять, начиная с экспертиз, проводимых с 01.07.2017 г.».

Решения Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства носят обязательный характер для участников обязательного медицинского страхования на территории Московской области (п. 1.1 Положения Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.04.2013 г. № 76, п. 1.1 Положения Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области, утв. приказом ТФОМС МО от08.06.2018 г. № 249).

Таким образом, план проверки тематических экспертиз, согласованный с ТФОМС МО по состоянию на 01.01.2017 г., на основании которого ООО ВТБ МС 03.07.2017 г. была запрошена первичная медицинская документация для проведения тематической экспертизы по профилю «неонатология», утратил силу с 01.07.2017 г.

Согласование с ТФОМС МО тематической экспертизы по профилю «неонатология» на 2-е полугодие 2017 года ООО ВТБ МС не осуществляло, что подтверждается ответом ТФОМС МО от 23.08.2017 г. № 06-01-27/10075.

В связи с тем, что ООО ВТБ МС утратило основание для проведения данной экспертизы, ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» направило в ТФОМС МО 25.07.2017 г. претензию об отмене вышеуказанной тематической экспертизы.   

Тем не менее, ООО ВТБ МС провело тематическую экспертизу по профилю «неонатология» за период август-декабрь 2016 года по 53 случаям оказания медицинской помощи. По результатам экспертизы ООО ВТБ МС оформило акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2017 г., которые поступили в ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» 27.10.2017 г. 

По результатам экспертизы качества медицинской помощи за июль-декабрь 2016 года по 53 случаям оказания медицинской помощи с ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» в октябре 2017 г. произведены снятия в размере 3 116 188,50 рублей, что отражено в актах ЭКМП. 

По 22 случаям предъявлены к оплате штрафные санкции в размере: 310 518,30 (триста десять тысяч пятьсот восемнадцать рублей 30 копеек) по актам ЭКМП А0517-28-390101 -4-31-01 -5000293 от 31.07.2017 г.); 10 120,22 (десять тысяч сто двадцать рублей 22 копейки) по акту ЭКМП А0517-28-390101-6-1000/нео-Р05-010801 от 31.07.2017 г.; 10 120,22 (десять тысяч сто двадцать рублей 22 копейки) по акту ЭКМП А0517-28-390101-6-1085/нео-Р05-010801 от 31.07.2017 г.;    10 120,22 (десять тысяч сто двадцать рублей 22 копейки) по акту ЭКМП А0517-28-390101-6-1000/нео-Р05-010801 от 31.07.2017 г.

Итого штрафные санкции, предъявленные ООО ВТБ МС к оплате составили 340 878,96 рублей что отражено в актах ЭКМП и предписании ООО ВТБ МС об уплате штрафа № 28-390 0917 от 24.10.2017 г. 

Страховая медицинская организация необоснованно произвела удержания за оказанную медицинскую помощь по 53 случаям в размере 3 116 188,50 рублей, а также предъявила к оплате штрафные санкции в размере 340 878,96 рублей.

Согласно п. 33 приказа № 230 «плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII приказа № 230 координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования».

Таким образом, любая тематическая экспертиза качества медицинской помощи должна согласовываться страховой медицинской организацией с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области.

Тематическая экспертиза качества медицинской помощи по профилю «неонатология» проведена ООО ВТБ МС без предварительного согласования с ТФОМС МО, что подтверждается письмами ТФОМС МО от 23.08.2017 г. № 06-01-27/10075 и от 08.12.2017 г. № 06-01-27/15062, в нарушение пп. 33, 51 приказа № 230 и пп. 3,4,5 решения (протокола) Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства от 28.06.2017 г.

ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» направило ООО ВТБ МС и ТФОМС МО претензию/протокол разногласий об отмене экспертизы и признании ее результатов недействительными.

В полномочия ТФОМС МО входит осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации (п. 9.9 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области, утв. постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 г. № 456/18).

По результатам проведенной проверки ТФОМС МО признал экспертизу качества медицинской помощи по профилю «неонатология» за период июль-декабрь 2016 года по 53 страховым случаям недействительной, указав ООО ВТБ МС аннулировать итоги экспертизы качества медицинской помощи и информировать ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» и ТФОМС МО о результатах мероприятий по устранению нарушений.

ООО ВТБ МС проигнорировало указание ТФОМС МО и не возместило необоснованно удержанные денежные средства.

Таким образом, в результате проведения ООО ВТБ МС необоснованной тематической экспертизы качества медицинской помощи по профилю «неонатология» ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» были причинены убытки в размере 3 116 188,50 рублей, что подтверждается актами ЭКМП.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия с требованием оплатить задолженность, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора, а также, что ООО ВТБ МС провело тематические экспертизы качества медицинской помощи в нарушение утвержденных планов не соответствует действительности.

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права, так как в нарушение ст. 65 АПК РФ ответчиком не представлены доказательства в обоснование доводов отзыва.

В соответствии с ч. 1 ст. 393 Гражданского кодекса Российской Федерации должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Если лицо, нарушившее право, получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

С учетом положений статей 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которых следует, что в предмет доказывания по настоящему спору входят факт наступления вреда, нарушения условий договора причинителем вреда, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и нарушением условий договора, вина причинителя вреда; принимая во внимание, что ответчиком не представлены доказательства возмещения убытков, не оспорены по существу обстоятельства несения убытков истцом и их размер, суд признает требование истца о взыскании убытков в сумме 3 116 188,50 рублей правомерным и подлежащим удовлетворению в полном объеме.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина в размере 38 581 руб. взыскивается с ответчика на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Остальная часть госпошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета как излишне оплаченная.

На основании статей 15, 307-309, 393, Гражданского кодекса Российской Федерации руководствуясь ст. ст. 65, 110, 167, 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО ВТБ МС (ИНН 9723030797) в пользу ГАУЗ МО "ЦГКБ Г. РЕУТОВ" (ИНН 5041022845) денежные средства в размере 3 116 188 руб. 50 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 38 581 руб.

Возвратить ГАУЗ МО "ЦГКБ Г. РЕУТОВ" (ИНН 5041022845) из дохода федерального бюджета РФ госпошлину в размере 1 704 руб. 05 коп. уплаченную по платежному поручению № 9571 от 27.12.2018 года.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

               Судья                                                                                         В.П. Сорокин