АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-17629/2018

г.Чита

24 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2020 года

Решение изготовлено в полном объёме 24 ноября 2020 года

Арбитражный суд Забайкальского края 

в составе судьи Е.В. Гончарук

при ведении протокола судебного заседания 

помощником судьи В.Г. Фирьян 

рассмотрел в открытом судебном заседании 

дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),  

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Федерального медико-биологическое агентства (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) о взыскании  4226968 руб. 29 коп. 

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО1, представителя по доверенности от19.02.2020

от ответчика - ФИО2, представителя по доверенности от 11.09.2019.

от третьих лиц  - представители не явились, извещены. 

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (истец) обратилось в суд с уточненным исковым заявление к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ответчик) о взыскании задолженности по договору №53/1-01-25/52 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  за январь 2016 года в размере 4226968 руб. 29 коп. 

В ходе судебного разбирательства суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (третье лицо 1), Федерального медико-биологическое агентства (третье лицо 2).

Третьи лица извещены о времени и месте судебного заседания, явку представителя не обеспечили, в материалах дела ходатайство о рассмотрении в отсутствие, письменные пояснения. 

Истец неоднократно уточнял исковые требования.  

В окончательной редакции истец просит взыскать  с ответчика задолженность в размере 4226968 руб. 29 коп. (л.д. 2-10 т. 5, от 05.08.2019).

Ответчик заявил возражения по уточнениям исковых требовании, считает требования являются самостоятельными и не являются первоначальными, следовательно подлежат рассмотрению в отдельном производстве.

В соответствии со ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее АПК РФ) истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Под предметом иска понимается материально-правовое требование истца к ответчику.

Под основанием иска понимаются фактические обстоятельства, на которых истец основывает свои требования к ответчику.

Изменение предмета иска означает изменение материально-правового требования истца к ответчику. Изменение основания иска означает изменение обстоятельств, на которых истец основывает свое требование к ответчику.

Из искового заявления следует, основанием иска явилось ненадлежащее, по мнению истца, исполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных по договору №53/1-01-25/52 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь 2016 года. Предметом иска - требование о взыскании с ответчика долга за тот же период. Уточненные требования основаны на том же договоре, являются требованием о взыскании задолженности, период не изменен. Учитывая изложенное судом приняты уточнения требовании. 

Уточнения исковых требовании приняты судом к рассмотрению.

 Представитель истца требования поддержал по доводам иска, уточнении, пояснении и возражении, срок полагает не пропущенным.

Представитель ответчика требования не признал по доводам отзыва, дополнении к нему, пояснении, заявил о пропуске срока исковой давности.

Третье лицо 1  представили письменные пояснения, поддержали позицию ответчика, полагают требования необоснованными.

Третье  лицо 2   представили письменные пояснения, поддержали позицию истца, иск полагают подлежит удовлетворению.

Дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

Суд рассмотрев материалы дела, исследовав документы, доводы лиц участвующих в деле, оценив доказательства в совокупности, пришел к следующим выводам. 

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №53/1-01-25/52, в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить оказанную медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает оказанную застрахованным  лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 22 числа каждого месяца включительно.

Действие договора распространяется на правоотношения сторон, возникшие с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В приложении 1 и 2 стороны согласовали объемы медицинской помощи, стоимость территориальной программы по источникам ее финансирования и количество застрахованных лиц.

Истец выставил ответчику счета-фактуры на оплату оказанных услуг за январь  2016 года.

Истец направил в адрес ответчика претензию за оказанные услуги застрахованным лицам за январь 2016 (период с 25.12.20105 по 31.01.2016 указан, сторонами не оспорен). 

Ответчик не оспаривает получение претензии за указанный период.

Истец указывает на задолженность по оплату по указанному договору суммы 4226968 руб. 29 коп. за январь 2016 года сформирована за оказанные и не оплаченные застрахованным лицам амбулаторные и стационарные услуги.

Ответчик полагает требования не подлежат удовлетворению, из суммы финансирования истца за спорные периоды ответчик исключил стоимость внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца, что усматривается из МЭК за спорный период сумма финансирования за спорный период была определена с учетом установленного размера ДПН по тарифному соглашению и полностью доведена до истца, основания для оплаты заявленной суммы не имеется.

По доводам истца оплата произведена  ответчиком не в полном объеме, что послужило основанием для обращения истца в суд.

Из доводов, возражении, и позиции сторон, суд полагает, спор между сторонами по договору №53/1-01-25/52 возник в виду различного толкования сторонами определения способа оплаты медицинской помощи, поскольку истец полагает что оказанные медицинским учреждением услуги оплате за каждый месяц подлежат в сумме объема финансирования, рассчитанного по ДПН без вычета стоимости внешних услуг, и стоимости оказанной в спорном периоде стационарной помощи, рассчитанной за каждый законченный случай. Ответчик считает, так как истец медицинская организация - фондодержатель,  оплате истцу подлежит только объем финансирования, рассчитанный по ДПН, за вычетом стоимости услуг, оказанных иными медицинскими организациями прикрепленным к истцу лицам. При этом, по мнению ответчика, стоимость оказанных истцом стационарных услуг уже включена в объемы финансирования по ДПН.

 Согласно ч.1 ст. 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратится в арбитражный суд за защитой своих  нарушенных прав и законных интересов в порядке, установленном кодексом.

В силу ст.8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

Учитывая предмет договора, субъективны состав сторон, условия и порядок исполнения договора, суд пришел к выводу, о том, что между сторонами сложились правоотношения которые регулируются главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон N 326-ФЗ, Закон об обязательном медицинском страховании), раздел VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 (Государственная программа), пункт 83 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденную постановлением правительства Забайкальского края от 24.12.2013 N 568 (Территориальная программа ОМС), Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 20.01.2014 (Тарифное соглашение), пункт 3.3 приложения N 1 к Тарифному соглашению.

Как предусмотрено статьей 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются соглашением сторон. В силу части 2 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические и физические лица свободны в установлении своих прав и обязанностей. Они по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права (часть 1 статьи 9 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора.

Статьями 309, 310 и 408 Гражданского кодекса Российской Федерации, предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается и только надлежащее исполнение прекращает обязательство.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В статье 3 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. 

Указанные в цитируемой части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в пределах предоставленных им полномочий, установленных подпунктом "б" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", разработали Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленные совместным письмом от 24 декабря 2015 года N 11-9/10/2-7938, N 8089/21-й (Методические рекомендации).

В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 26.01.2016 №41 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2016 год" территориальная программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно на территории Забайкальского края медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Забайкальского края бесплатно.

Истец являлся участником территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

То есть территориальная программа ОМС устанавливает только перечень возможных способов оплаты медицинской помощи, применяемых при реализации ОМС на территории конкретного субъекта, но при этом не определяет конкретный порядок применения тех или иных способов оплаты.

Разделом VIII Правил ОМС предусмотрен следующий порядок оплаты медицинской помощи по ОМС: медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает оказанную застрахованным  лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 22 числа каждого месяца включительно.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (ч. 2 ст. 30 Закон N 326-ФЗ).

Расчет финансирования медицинской организации с учетом способов оплаты, установленных территориальной программой ОМС осуществляется на основании Тарифного соглашения, а дифференцированный подушевой норматив финансирования является тарифом, применяемым при таком способе оплаты, как подушевое финансирование.

В исковой период на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края, утвержденное соглашением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС 12.02.2016.

Согласно приложению №1 к тарифному соглашению, истец является медицинской организацией-фондодержателем, участвующей в расчетах по фондодержанию и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и в стационарных условиях.

Согласно глоссарию тарифного соглашения, к медицинским организациям - фондодержателям (далее - МО-фондодержатели) отнесены медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания (пункт 1.3.12 тарифного соглашения). 

Медицинские организации - исполнители (далее - МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций), оказывающие внешние медицинские услуги. 

Согласно приложению №1 к тарифному соглашению, истец является медицинской организацией-фондодержателем, участвующей в расчетах по фондодержанию и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и в стационарных условиях.

Согласно глоссарию тарифного соглашения, к медицинским организациям - фондодержателям (далее - МО-фондодержатели) отнесены медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания (пункт 1.3.12 тарифного соглашения). 

Медицинские организации - исполнители (далее - МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций), оказывающие внешние медицинские услуги. 

В соответствии с пунктом 2.12 тарифного соглашения сумма финансирования МО-фондодержателя за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле:

СФ = N x Чпр – Sвш, где:

СФ – сумма финансирования, руб.;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина, руб.;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период, чел.;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные  в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные  МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО- фондодержателям, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с Тарифным соглашением, руб.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования МО-фондодержателя за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

Пунктом 2.13 тарифного соглашения предусмотрено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной медицинская организация -фондодержателем прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

В соответствии с пунктом 2.35 тарифного соглашения размер дифференцированного подушевого норматива финансирования (ДПНi) для медицинская организация -фондодержателей предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних медицинских услуг.

Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к медицинской организации -фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста медицинской организации- фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста медицинской организации -исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача медицинской организации -фондодержателя в отношении того же прикрепленного гражданина, а также в случае оказания медицинской организации -исполнителем экстренной или неотложной амбулаторной медицинской помощи неприкрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации -фондодержателя с фондодержанием (пункт 2.38 тарифного соглашения).

То есть в случае, если медицинская организация-фондодержатель оказывает плановую стационарную или стационарозаменяющую медицинскую помощь прикрепленным к ней гражданам, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется из средств, полученных данной медицинской организацией-фондодержателем.

В соответствии с пунктом с 2.56 тарифного соглашения оплата плановой стационарной помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врачаспециалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения по клинико-статистическим группам.

Приложением №3 к тарифному соглашению является методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими  организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (далее - методика), в соответствии с которой производится расчет среднедушевого норматива финансирования медицинских организаций и на его основе расчет дифференцированных подушевых нормативов для расчета СМО с МО, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по программе ОМС и имеющими прикрепленное население.

В материалы дела представлены  сведения об объемах медицинской помощи, установленных по территориальной программе на 2016 год, определенных ответчику, расчет среднедушевого норматива финансирования, подробные расчеты суммы финансирования по ДПН для истца.

Из представленных  материалов следует, сумма финансирования за спорный период была определена с учетом установленного размера ДПН по формуле пункта 2.12 тарифного соглашения. Размер ДПН на спорный месяц январь 2016 установлен в соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы. 

Из пояснении сторон следует за спорный период из суммы финансирования за спорный период была определена с учетом установленного размера ДПН по тарифному соглашению и полностью доведена до истца.

Истец считает  необоснованным исключение из суммы финансирования стоимость услуг, оказанных прикрепленным к истцу лицам иными медицинскими организациями, не оплатил истцу стоимость самостоятельно оказанных услуг стационара, которая должна быть рассчитана, по мнению истца, сверх объемов финансирования по ДПН за каждый законченный случай в соответствии с представленными и согласованными реестрами по правилам, установленным государственной программой.

Позиция истца основывается на несоответствии тарифного соглашения, утвержденного во исполнение территориальной программы требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования в части определения способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам.

Суд считает доводы истца несостоятельными.

Согласно положениям главы IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования  применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), 

 по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Аналогичные положения содержит территориальная программа в пункте 83.

 Из положений главы IV Федеральной программы, пункта 83 территориальной программы,  следует что они содержат перечень возможных способов оплаты оказанной медицинской помощи (за единицу объема либо за законченный случай) безотносительно порядка финансирования медицинской организации.

В то время как механизм расчета суммы финансирования для медицинской организации, в зависимости от ее отнесения к фондодержателю или исполнителю, устанавливается территориальной программе.

Федеральной программы установление средних подушевых нормативов финансирования органом государственной власти субъекта Российской Федерации производится исходя из нормативов, предусмотренных разделом VI и названным разделом, с учетом коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 №462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Абзацем первым раздела VI Федеральной программы предусмотрено, что средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных данной программой.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

При этом стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пункта 3.2. раздела 2 Методических рекомендаций в рамках применения способа оплаты "по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях" помимо расходов на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях соответствующей медицинской организацией, в состав подушевого норматива могут также включаться расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в иных условиях (медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, скорой медицинской помощи), а также иными медицинскими организациями.

Предусмотренный базовой и территориальной программой ОМС способ оплаты "по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, предполагает возможность включения в состав подушевого норматива расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в том числе и в стационарных условиях.

Третье лицо 1 представило сведения об определении для истца размера ДПН в соответствии с условиями тарифного соглашения.

Пунктом 81 территориальной программы предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением в соответствии с действующим законодательством.

Порядок определения суммы финансирования для медицинской организации - фондодержателя предусмотрен пунктом 2.12 тарифного соглашения.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медицинской организации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться.

Доказательства оспаривания истцом  тарифного соглашения не представлены, является действующим нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории Забайкальского края для соответствующих периодов.

Размер дифференцированного подушевого норматива, в соответствии с пунктом 2.35 тарифного соглашения, предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних услуг.

Учитывая изложенное, на основании указанного регулирования расчеты сумм финансирования (без учета удержанных по итогам медико-экономического контроля денежных средств), произведенные ответчиком в спорный период, обоснованно выполнены по пункту 2.12 тарифного соглашения, предусматривающего оплату оказанных медицинской организацией -  фондодержателем услуг строго за счет ДПН. 

Арифметически расчет не оспорены. 

Иные основания формирования задолженности истцом не заявлены. 

Доводы ответчика по сроку исковой давности, по несоблюдению претензионного порядка  судом отклонены.

Согласно статье 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что общий срок исковой давности составляет три года.

В силу пункта 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно пункту 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности является самостоятельным основанием для отказа в иске.

В соответствии с пунктом 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации по обязательствам с определенным сроком исполнения течение срока исковой давности начинается по окончании срока исполнения.

Из материалов дела следует (счет-фактура, платежные документы и др.) не представляется возможным однозначно определить какие виды услуг предъявлены, какие виды услуг оплачены.

Документы содержат ссылку на указание на оплату медицинских услуг, оказанных  по договору №53 от 15.02.2016, за спорный период, но не более.

Предметом иска по настоящему делу является требование о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

По условиям указанного договора оплата производиться до 22 числа каждого месяца включительно. Оплата услуг за январь 2016 должна быть произведена до 22.02.2016. 

В соответствии с ч.5 ст. 4 АПК РФ   гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

Учитывая цель соблюдения досудебного порядка, урегулирования спора, отсутствие намерении сторон по урегулировании спора в ходе судебного процесса, действия и позиции сторон которой придерживаются в ходе судебного разбирательства,  суд считает неэффективным и отклоняет доводы ответчика о необходимости оставления иска без рассмотрения и применения правовых норм  ст. 148 АПК РФ. 

Течение исковой давности приостанавливается на срок соблюдения досудебного/ претензионного порядка.  

Исковое заявление поступило в суд нарочным 22.11.2018, принято к рассмотрению суда, претензия направлена истцом в адрес ответчика в подтверждение соблюдения требовании ч. 5 ст. 4 АПК РФ, на момент предъявления иска срок не истек, правовые основания применения положении ст. 148 АПК РФ и оставление искового заявления без рассмотрения не установлены.  

В соответствии с частью 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (часть 4 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Учитывая изложенное, оценив представленные в материалы дела доказательства, исходя из системного толкования норм права, суд полагает требования истца не подлежащими удовлетворению. В иске отказать.

При цене уточненного иска 4226968,29 руб. госпошлина составляет 44134,85 руб.

Истец уплатил пошлину платежным поручением  №53898 от 25.07.2018 в сумме 34426 руб. 43 коп., платежным поручением №850624 от 22.07.2019 в сумме 9708,42 руб. 

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в порядке ст. 110 АПК РФ относятся на истца. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать. 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья                                                                                               Е.В. Гончарук