АРБИТРАЖНЫЙ  СУД   МУРМАНСКОЙ   ОБЛАСТИ

183049, г. Мурманск, ул. Книповича, д. 20,

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Мурманск                                                                          Дело №  А42-8058/2019

«23» октября 2019 года

Резолютивная часть решения вынесена 16.10.2019.

Решение изготовлено в полном объеме 23.10.2019.

 

 Судья Арбитражного суда Мурманской области Гринь Ю.А., при составлении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМСпо Мурманской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 183038, 

<

...>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01) в лице Мурманского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании штрафных санкций в сумме 701 246,60 руб.

при участии представителей: 

истца: ФИО2, ФИО3, по доверенностям;

ответчика: ФИО4, ФИО5, по доверенностям; 

  

установил:

12.08.2019 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС по Мурманской области, истец) обратился в Арбитражный суд Мурманской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ответчик)  о  взыскании 701 246,60 руб. неустойки, начисленной в порядке пункта 6.3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2013 № 245, заключенного между ТФОМС по Мурманской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - договор о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245), пункта 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществлявшим.

Определением суда от 16.09.2019 (протокольное) судебное разбирательство по делу назначено на 16.10.2019, о чем стороны уведомлены непосредственно в судебном заседании под роспись в протоколе судебного заседания.

Представители истца на удовлетворении исковых требований настаивали по основаниям, изложенным в исковом заявлении от 05.08.2019 № 1427/05, письменных пояснениях по делу от 13.09.2019 б/н, акцентировали внимание суда на том обстоятельстве, что экспертиза качества медицинской помощи гражданке ФИО6, оказанной 13.02.2018 стоматологом - терапевтом в ГОАУЗ «МОСП», была проведена экспертом ФИО7, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) не по специальности «стоматология», а по специальности «челюстно-лицевая хирургия» (выписка из реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, л.д. 70, приказ от 22.04.2011 № 107 «О включении экспертов качества медицинской помощи в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Мурманской области», л.д. 143, документы, на основании которых ФИО7 включен в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «челюстно-лицевая хирургия», л.д. 149-167), не имеющим стажа работы по специальности «стоматология» - не менее 10 лет (часть 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ)) (акт проверки по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования от 26.04.2019 б/н, л.д. 51-66, акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 14.03.2018 № 147, л.д. 67-68, ответ застрахованному лицу от 03.04.2018 №И-174/08-08-01/18, л.д. 69); поскольку данное нарушение подпадает под действие пункта 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245, штрафные санкции начислены ТФОМС по Мурманской области в размере 10% от сумм средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации в период, когда допущено нарушение.

Представители ответчика, не оспаривая правильность арифметического расчета ТФОМС по Мурманской области суммы штрафных санкций (701 246,60 руб.), против удовлетворения иска возражали, указали, что проведение экспертизы качества медицинской помощи гражданке ФИО6, оказанной 13.02.2018 стоматологом - терапевтом в ГОАУЗ «МОСП», экспертом ФИО7, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС не по специальности «стоматология», а по специальности «челюстно-лицевая хирургия», не имеющим стажа работы по специальности «стоматология» - не менее 10 лет, но имеющим необходимый более чем десятилетний стаж работы по специальности «челюстно-лицевая хирургия», не является нарушением условий договора о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245 применительно к пункту 11.4 приложения № 3 к названному договору, поскольку как специальность  «стоматология терапевтическая», так и специальности «стоматология хирургическая», «челюстно-лицевая хирургия», относятся к специальностям одного медицинского профиля  - стоматологического (пункт 7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 № 1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при медицинских заболеваниях»), следовательно, врач челюстно-лицевой хирург ФИО7, являющийся экспертом качества оказания медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «челюстно-лицевая хирургия», имеющий стаж работы более 10 лет по специальности «челюстно-лицевая хирургия», диплом о высшем образовании по специальности «стоматология» (л.д. 153), по мнению АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», имел право проводить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной врачом стоматологом-терапевтом; кроме того, представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», в случае признания судом обоснованными исковых требований ТФОМС по Мурманской области, просили снизить сумму начисленных истцом штрафных санкций в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) (отзыв б/д и б/н, л.д. 86).

Представители ТФОМС по Мурманской области против применения к спорным правоотношениям сторон положений статьи 333 ГК РФ возражали по основаниям, изложенным в письменных пояснения по делу от 13.09.2019 б/н.

 

По материалам дела установлено следующее.

13.02.2018 гражданке ФИО8 была оказана медицинская помощь в лечебном учреждении - ГОАУЗ «МОСП» стоматологом-терапевтом (извлечение из реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной ФИО6), качеством которой гражданка ФИО6 осталась недовольна (жалоба (обращение) от 15.02.2018 б/н, л.д. 66).

На основании жалобы гражданки ФИО6 лечебным учреждением по поручению АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведена экспертиза качества оказанной ФИО6 медицинской помощи по ОМС (акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 14.03.2018 № 147 с приложением экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи), л.д. 67-68, ответ застрахованному лицу от 03.04.2018 №И-174/08-08-01/18, л.д. 69). 

Экспертизу качества оказанной ФИО6 медицинской помощи по ОМС проводил эксперт качества оказания медицинской помощи по ОМС ФИО7, включенный в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «челюстно-лицевая хирургия» (выписка из реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, л.д. 70, приказ от 22.04.2011 № 107 «О включении экспертов качества медицинской помощи в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Мурманской области», л.д. 143, документы, на основании которых ФИО7 включен в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «челюстно-лицевая хирургия», л.д. 149-167).

Сторонами в ходе судебного разбирательства не оспаривалось то обстоятельство, что эксперт ФИО7 не включен в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «стоматология», не имеет десятилетнего стажа работы по специальности «стоматология».

В пункте 7 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, при этом экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В пункте 81 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614), действовавшего в период проведения экспертом ФИО7 экспертизы качества оказания медицинской помощи в сфере ОМС, разъяснено, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Из представленных в материалы дела документов (диплом о профессиональной переподготовке, л.д. 154, сертификат о присвоении специальности «челюстно-лицевая хирургия», л.д. 155, удостоверение о присвоении квалификационной категории по специальности  «челюстно-лицевая хирургия», л.д. 156, трудовая книжка, л.д. 159-165, сертификат специалиста, л.д. 166) следует, что основной медицинской специальностью эксперта ФИО7, по которой он включен в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС (выписка из реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, л.д. 70, приказ от 22.04.2011 № 107 «О включении экспертов качества медицинской помощи в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Мурманской области», л.д. 143), а также по которой имеет более чем десятилетний стаж работы, является «челюстно-лицевая хирургия», а не «стоматология терапевтическая» (номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 № 700н, квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.10.2015 № 707н), следовательно указанный эксперт не мог проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи в сфере ОМС по специальности «стоматология терапевтическая».

Доводы ответчика о том, что эксперт ФИО7 мог проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи в сфере ОМС не по своей основной специальности  - «челюстно-лицевая хирургия», а по специальности «стоматология терапевтическая», поскольку последняя как и «челюстно-лицевая хирургия», так и «стоматология терапевтическая» относятся к специальностям одного медицинского профиля (стоматологического), судом отклонены как основанные на неверном толковании норм материального права.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу о том, что начисление ТФОМС по Мурманской области  штрафных санкций АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в соответствии с пунктом 6.3 договора о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245, пунктом 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении от 30.12.2013 № 245 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществлявшим является правомерным и обоснованным.

Разрешая по существу ходатайство АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о применении к спорным правоотношениям сторон положений статьи 333 ГК РФ, суд пришел к следующему.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения регулируются Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 14 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с названным Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Несоблюдение сроков и/или объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного с территориальным фондом ОМС.

Доводы ТФОМС по Мурманской области о том, что положения Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования и о невозможности применения к спорным правоотношениям сторон положений статьи 333 ГК РФ, судом отклонены, поскольку предъявленная ко взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).

Исходя из правовой позиции, сформулированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В силу пунктов 71, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Согласно пункту 73 Постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Довод ТФОМС по Мурманской области об отсутствии законных оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ по причине того, что отношения сторон регулируются не гражданским законодательством, а исключительно нормами Закона 29.11.2010 № 326-ФЗ, судом отклонен, поскольку при заключении и исполнении рассматриваемого договора стороны руководствовались, наряду с прочим, одним из основных принципов гражданского права - свободой договора (статья 421 ГК РФ). Соответственно, оснований для исключения указанного договора из сферы гражданско-правового регулирования у  суда не имеется (рекомендации Научно-консультативного совета при Арбитражном суде Уральского округа, состоявшегося 24-25 ноября 2016 года).

По данным отчетной формы ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за январь-март 2018 года (л.д. 136-139) АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС было проведено 1 610 целевых медико-экономических экспертиз, из них 150 случаев в связи с получением жалоб от застрахованных лиц, то есть в среднем 537 медико-экономических экспертиз в месяц, в том числе н основании жалоб граждан 50 экспертиз в месяц.

Несмотря на ежемесячные объемы проводимых АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» экспертиз ТФОМС по Мурманской области применяет штраф 701 246,60 руб. в размере 10% средств, направляемых на ведение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», за проведение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» 1 экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту ее осуществившему.

Данное обстоятельство свидетельствует о явной несоразмерности предъявленных штрафных санкций, поскольку не учитывается общий объем надлежащим образом исполненных обязательств в соотношении с объемом договорных обязательств, выполненных с нарушением.

Из получаемых средств АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» оплачивает все расходы на ведение деятельности: оплата медицинской помощи застрахованным лицам, проведение контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, ведение учета застрахованных лиц в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, формирование целевых средств на оказание медицинской помощи и др.

Взыскание столь значительной суммы санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных ответчику на ведение дела, приведет к значительному изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой медицинской организации, что в конечном итоге негативно отразится на осуществлении страховой медицинской организацией функций и задач, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

Кроме того, в нарушение положений статьи 65 АПК РФ истец не представил доказательств причинения выявленным нарушением сколько-нибудь значительных убытков.

С учетом изложенного суд, приняв во внимание положения статьи 333 ГК РФ, счел целесообразным снизить предъявленный ко взысканию штраф до 78 000 руб.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ, а также с учетом разъяснений, содержащихся в пункте 12 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», в абзаце 4 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 (ред. от 24.03.2016) «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», государственная пошлина в сумме 1 894 руб. (пропорционально размеру сниженной судом неустойки) подлежит взысканию с АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области 

 

решил:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01) в лице Мурманского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 183038, 

<

...>) штрафные санкции в сумме  78 000 руб.

В удовлетворении иска в остальной части отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 894 руб. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатом арбитражном апелляционном суде в месячный срок со дня его вынесения (изготовления в полном объеме). 

 

      Судья                                                                                   Гринь Ю.А.