ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-57890/2023

Дело № А40-70381/23

г. Москва

28 сентября 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 25 сентября 2023 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 28 сентября 2023 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Проценко А.И.,  

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО «Центр Диализа» на решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.06.2023 по делу № А40-70381/23 по иску ООО «Центр Диализа» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,

 

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 08.09.2023,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 22.02.2023,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 23.11.2022.  

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр Диализа» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности в сумме 5 496 794 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 27 июня 2023 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, поскольку выводы суда не соответствуют материалам дела, кроме того, при принятии решения по делу, судом нарушены нормы материального и процессуального права.

Представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Представители ответчика и третьего лица, в судебном заседании против доводов жалобы возражали, направили отзывы на жалобу.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы от 27 июня 2023 года на основании следующего.

Как следует из материалов дела, в 2020 году правовые взаимоотношения истца и ответчика основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования № 334 от 01.02.2013 и на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-70863-13/541 от 01.02.2013. 

Ответчик является универсальным правопреемником ООО ВТБ МС, отвечает по всем правам и обязательствам ООО ВТБ МС (правопреемник АОА «РОСНО-МС»), в том числе, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному истцом с ООО ВТБ МС. 

Также указывает, что в 2021 году правовые взаимоотношения истца и ответчика основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 509603/21 от 20.01.2021, заключенному между страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области. 

Согласно условиям договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Ссылается, что ООО «Центр Диализа» (истец) надлежащим образом оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020-2021 годах. 

При этом в связи с неисполнением возложенных на ответчика обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным за период февраль 2020, март 2020, сентябрь 2020, январь 2021, октябрь 2021, за последним образовалась задолженность в размере 5 496 794 руб. 

Истцом с целью урегулирования возникшего разногласия с ответчиком на досудебной стадии была направлена претензия от 27.02.2023 об оплате образовавшейся задолженности за период февраль 2020, март 2020, сентябрь 2020, январь 2021, октябрь 2021. 

Ответчиком был направлен ответ на претензию, согласно которому в оплате задолженности было отказано, в связи с чем, ООО «Центр Диализа» вынуждено обратиться в суд. 

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. 

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В соответствии с частью 1 статьи 779, частью 1 статьи 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В соответствии со статьей 783 Гражданского кодекса к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702 - 729 Кодекса), если это не противоречит статьям 779 - 782 Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. 

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно п.п. 1 п. 1 от. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. 

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Рассмотрев заявленные исковые требования, суд первой инстанции указал, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. 

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. 

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне. 

Суд первой инстнации, исследовав и оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности, установил, что оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам, сверх установленных комиссией объемов, истец в нарушение ст. 10, 310, ч. 1 ст. 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушив его условия и злоупотребив правом, требуя от страховой медицинской организации ответчика эту помощь оплатить. 

В то же время, суд указал, что ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору, в том числе просрочки в оплате, допущено не было, в связи с чем, суд пришел к выводу, что оснований для удовлетворения исковых требований, заявленных истцом, не имеется, кроме того, суд указал, что отказ в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов и других указанных выше оснований, предусмотрен законодательством об обязательном медицинском страховании.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно, проверив правильность выводов суда первой инстанции и обоснованность доводов апелляционной жалобы, полагает, что она не подлежит удовлетворению, а решение арбитражного суда отмене, по следующим основаниям.

По мнению истца, судом не принят во внимание тот факт, что ответчиком отклонены от оплаты счета за февраль 2020 года и январь 2021 года не по основаниям превышения объёмов медицинской помощи, а по другим, тем не менее, необоснованным основаниям.

Довод истца подлежит отклонению судебной коллегией, поскольку ответчик правомерно отказал истцу в оплате оказанной медицинской помощи на основании актов медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 4.1 договора на ООМП оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в части 6 статьи 39, статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ МЭК - это установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов    условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим до 25.05.2021, и приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», действующим с 25.05.2021, предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Истцу отказано в оплате оказанной медицинской помощи на основании:

1)         Акта МЭК от 16.03.2020 № 0220-28-960301 по коду дефекта 5.3.2 «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» и по коду дефекта 5.7.5 «повторное или необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

2)         Акта МЭК от 15.04.2020 № 0320-28-96030 по коду дефекта 5.3.2 «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы»;

3)         Акта МЭК от 14.10.2020 № 0920-46-96030 по коду дефекта 5.3.2 «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы»;

4)         Акта МЭК от 19.02.2021 № 0121-960301-46/1 по коду дефекта 5.2.3 «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации»;

5)         Акта МЭК от 17.11.2021 № 1021-960301-46/1 по коду дефекта 1.6.3 «предъявление    к    оплате    случаев    оказания    медицинской    помощи    сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Следует учитывать, что наличие актов МЭК является доказательством правомерности отказа в оплате медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

По мнению истца, судом сделан противоречивый вывод о том, что решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёма предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, является необходимым условием заключения договора на ООМП, одновременно указывая на то, что включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации не порождает для комиссии безусловную обязанность по выделению ей объёмов медицинской помощи.

Указанный довод истца также подлежит отклонению, на основании следующего.

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации определяются данным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № Ю8н, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Объёмы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате медицинской организации за счет средств ОМС, фиксируются в приложении № 1 к Договору на ООМП.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Комиссия образована постановлением Правительства Московской области от 06.02.2012 № 129/4.

Состав Комиссии утвержден распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 № 225-РП.

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения о деятельности Комиссии).

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии).

Выписка из протокола решения Комиссии по распределению объёмов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня их распределения (пункт 21 Положения о деятельности Комиссии).

В соответствии с пунктом 11 Положения о деятельности Комиссии распределение объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

-показатели объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

-количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объёме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

-соотношение оказанных объёмов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

-необходимость   и  возможность   внедрения   новых  медицинских  услуг или технологий;

-наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объёмов предоставления медицинской помощи;

-достаточность мощности медицинской организации для выполнения объёмов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Соответственно, при наличии оснований для выделения дополнительных объёмов оказания медицинской помощи, согласно пункту 11 Положения о деятельности Комиссии, Комиссия принимает соответствующее решение, при отсутствии оснований для выделения дополнительных объёмов оказания медицинской помощи, выделенные объёмы остаются прежними.

Сам факт обращения медицинской организации в Комиссию за выделением дополнительных объёмов оказания медицинской помощи не создает для Комиссии обязанности такие объёмы выделить, при этом медицинская организация вправе воспользоваться правом оспаривания протокольного решения Комиссии в порядке статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При таких обстоятельствах, оснований в удовлетворении исковых требований не имеется.

Медицинская организация считает, что судом ошибочно сделан вывод о том, что истец допустил одностороннее изменение условий заключенного с ответчиком договора.

Довод истца подлежит отклонению, поскольку односторонне изменение существенных условий договора не допускается.

Объёмы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате медицинской организации за счет средств ОМС, зафиксированы в приложении № 1 к договору на ООМП.

В соответствии с частью 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. 

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором (часть 1 статьи 450 ГК РФ).

Объём предоставления медицинской помощи, указанный в приложении № 1 к договору на ООМП, является существенным условием договора и в силу части 1 статьи 450 ГК РФ не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Истец, зная об установленных объёмах медицинской помощи, превысил указанные объёмы в феврале, марте, сентябре 2020 года; октябре 2021 года, допустив тем самым одностороннее изменение договора на ООМП.

Кроме того, заключенный между истцом и ответчиком договор на ООМП является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Из содержания части 1 статьи 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат толькс услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объёмов,   указанных   в   приложении   №   1   к   договору   на   ООМП,   не   давал а, следовательно, у ответчика в силу части 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объёмы оплатить.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Истец не согласен с выводом суда о том, что диализ является плановой медицинской помощью, и, что истец обязан был направить пациентов в другие медицинские организации, оказывающие аналогичные медицинские услуги в регионе.

Данный довод истца отклоняется судебной коллегией по следующим основаниям.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансировании и Договора на ООМП.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансировании страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому   страхованию,   установленным   Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями, классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Закона № 323 -ФЗ).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1)         экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2)         неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3)         плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь по профилю «нефрология» населению в Российской Федерации оказывается в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология».

Порядком оказания медицинской помощи установлено, что больные с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений направляются к врачам-нефрологам нефрологического центра. Необходимость проведения больному гемодиализа оценивается врачами- специалистами в составе не менее трех человек и решение фиксируется в медицинской документации (пункт 14 Порядка оказания медицинской помощи).

Вывод истца о том, что диализ является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, в том числе перенесен на более поздний срок, не согласуется с частью 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ, предусматривающей формы оказания медицинской помощи, которыми являются экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь.

При этом, ни Законом № 323-ФЗ, ни Законом № 326-ФЗ не установлены жизненно важные процедуры при оказании медицинской помощи.

Напротив, согласно пункту 14 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» - это медицинская помощь оказывается лицам, страдающим хронической почечной недостаточностью в плановом порядке при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи и по направлению врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме, которой и является гемодиализ, выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Доказательств экстренной и неотложной помощи в спорный период в материалы дела не представлено.

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, оказывающая услуги по диализу, и Комиссией объёмы предоставления указанной медицинской помощи в спорный период были распределены между другими медицинскими организациями.

Оказать медицинскую помощь всем застрахованным лицам силами одной медицинской организации не представляется возможным.

Статья 81 Закона № 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объём медицинской помощи, оказываемый в рамках терпрограммы, объём медицинской помощи на одного жителя, стоимость объёма медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. 

Кроме того, при формировании терпрограммы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объёма медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

То есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объёма, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

По смыслу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объёмов оказания медицинской помощи обязана проинформировать     обратившееся застрахованное лицо  о  медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, т.е. медицинская организация не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи соблюдает условия договора на ООМП, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Таким образом, действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов ОМС.

При рассмотрении аналогичных споров с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь по различным профилям, в т.ч. и по профилю «нефрология», суды пришли к следующим выводам:

-Действующее законодательство РФ, договор на ООМП не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объёмов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать произвести такую оплату от страховой медицинской организаций;

-Обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскание оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объёмов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объёмах медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП, и не оспаривала установленные ей объёмы, является ненадлежащим способом защиты права;

-Обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объёмов, медицинская организация злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объёмов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Законом № 326-ФЗ процедуры.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Обращаясь в суд с настоящим иском, медицинская организация злоупотребляет правом в силу следующего.

Истец является коммерческой организацией, которая в соответствии со статьей 50 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве основной цели своей деятельности преследует извлечение прибыли.

В то время как нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать сверх установленные объёмы медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

При таких обстоятельствах, оснований в удовлетворении исковых требований не имеется.

Предъявляя настоящий иск, медицинская организация фактически требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в  территориальную  программу  ОМС  и   не  является   предметом  договора на ООМП, что следует из части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из чего следует, что медицинская помощь, объёмы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 договора на ООМП, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Предъявляя исковые требования, истец ставит себя в привилегированное положение по отношению к другим медицинским организациям, участвующим в реализации обязательного медицинского страхования.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования,     не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объёмы медицинской помощи (как и средства ТФОМС МО, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объёмами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения.

При таких обстоятельствах, оснований в удовлетворении исковых требований не имеется.

Правовое обоснование отказа в оплате медицинской помощи по коду дефекта 5.2.3 «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации».

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на ООМП.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на ООМП, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Руководствуясь пунктом 11 статьи 40 Закона № 326 - ФЗ и Порядком контроля № 36, ТФОМС МО провел МЭК, по результатам которого, на основании акта МЭК от 19.02.2021 № 0121-960301-46/1 из оплаты исключено 65 880,00 руб.

В акте МЭК от 19.02.2021 № 0121-960301-46/1 Фонд указал код дефекта 5.2.3.

На акт МЭК от 19.02.2021 № 0121-960301-46/1 истец представил в ТФОМС МО протокол разногласий от 26.03.2021 № ИСХ- 206/ОМС.

Письмом от 15.04.2021 № ИСХ - 3973/ ТФОМС МО разъяснил, что случай отклонен от оплаты по причине предоставления к оплате медицинской помощи, оказанной после смерти застрахованного лица.

Учитывая, что Порядок контроля № 36 не содержит такого кода дефекта, как смерть застрахованного лица, ТФОМС МО применил код дефекта 5.2.3.

Доказательств обжалования акта МЭК в порядке, установленном статьей 42 Закона № 326-ФЗ, истцом в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, ответчик правомерно отклонил от оплаты случаи оказания медицинской помощи по коду дефекта 5.2.3.

При таких обстоятельствах, оснований в удовлетворении исковых требований не имеется.

Правовое обоснование отказа в оплате медицинской помощи по коду дефекта 5.7.5 «повторное или необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)».

В соответствии с пунктом 3 части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

-вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

-амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

-в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

-стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с пунктом 2.3.1 приказа Минздрава Московской области от 28.12.2006 № 491 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях Московской области» продолжительность пребывания пациента в дневном стационаре определяется лечащим врачом с учетом проводимых лечебно-диагностических процедур, но не менее 4 часов.

Таким образом, амбулаторное посещение застрахованным лицом медицинской организации в период пребывания в условиях стационара или дневного стационара само по себе невозможно, равно как и невозможно находиться на лечении в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара.

Учитывая изложенное, ответчик правомерно применил код дефекта 5.7.5 по акту МЭК от 16.03.2020 № 0220-28-960301 и отклонил от оплаты случаи оказания медицинской помощи.

Принимая во внимание требования вышеназванных норм материального и процессуального права, а также учитывая конкретные обстоятельства по делу, суд апелляционной инстанции считает, что истец не доказал обоснованность доводов апелляционной жалобы.

При совокупности изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции находит доводы апелляционной жалобы несостоятельными, оснований для отмены либо изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 27.06.2023 по делу № А40-70381/23 оставить без изменения, апелляционную  жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.  

 

Председательствующий судья                                                                 А.И. Проценко

 

Судьи:                                                                                                         А.М. Елоев

 

                                                                                                                     Л.А. Яремчук