АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4, 

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

МОТИВИРОВАННОЕ 

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-54489/2021

08 июля 2022 года

г. Екатеринбург

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи С.К. Загайновой, рассмотрел дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Страховому публичному акционерному обществу "Ингосстрах" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, о взыскании задолженности

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о принятии искового заявления, возбуждении производства по делу и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства извещены арбитражным судом надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации на сайте суда.

Отводов суду не заявлено.

Судом 20.12.2021 путем подписания резолютивной части вынесено решение.  

Поскольку 01.07.2022 от Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» поступила апелляционная жалоба, на основании ст. 229 АПК РФ судом изготовлено мотивированное решение.

21.10.2021 в Арбитражный суд Свердловской области поступило исковое заявление ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России к СПАО "Ингосстрах" о взыскании задолженности по договору №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию за период 2019 год в размере 60005 руб. 72 коп., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 2400 руб. 00 коп.

Определением от 28.10.2021 по делу №А60-54489/2021 исковое заявление принято к производству. Дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

19.11.2021 от ТФОМС Свердловской области поступил отзыв – приобщен к материалам дела в порядке ст. 75, 131 АПК РФ. 

Ответчиком отзыв по существу исковых требований, в нарушение ст. 131 АПК РФ, не представлен.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд.

УСТАНОВИЛ:

Обращаясь в суд, истец ссылается на следующие обстоятельства. 

27.04.2016 между ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Институт», ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) и страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» (в настоящее время – Страховое публичное акционерное общество «Ингосстрах») в лице директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» (в настоящее время Филиал СПАО «Ингосстрах» в Свердловской области, далее – СПАО «Ингосстрах», СМК) был заключен договор №155/ЛПУ на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, с ежегодным пролонгированием.

В соответствии с п. 1 договора Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Институт в течение 2019 года оказывал застрахованным в Филиале СПАО «Ингосстрах» Свердловской области лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 №959-ПП. Медицинская помощь оказана двум застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 60005 руб. 72 коп. 

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. №444-10), а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

28.05.2020 Институт направил в адрес СПАО «Ингосстрах» и Филиал СПАО «Ингосстрах» в Свердловской области официальные претензии (исх. №580-10/3). В удовлетворении претензии СМК отказала в связи с отсутствием в СМК соответствующих счетов и реестра счетов, а также в отсутствие решения Комиссии о перераспределении объемов случаев сверхплановой госпитализации.

Поскольку денежные средства в размере 60005 руб. 72 коп. до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с данным исковым заявлением. 

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями ст. 71 АПК РФ, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.  

Согласно статье 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение №4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

В силу ст. 37 - 39 Закона об ОМС реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 ст. 39 указанного Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) и статья 20 Закона об ОМС содержат прямой запрет для медицинских организаций, работающих в системе ОМС, для отказа в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам либо взимание платы за ее оказание.

Частью 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона №326-Ф3 определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запасатерриториального фонда.

В силу ч. 9 ст. 38 Закона №326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень случаев является исчерпывающим.

В соответствии с п. 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. При этом ответственность за недостатки планирования программы ОМС медицинские учреждения не несут.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, CMK осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, п. 4, 8 Положения о Комиссии, п. 127 Правил ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21.12.2018 №11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов» следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

Расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный Институтом, на 2019 год составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. 27 декабря 2018 года Комиссией Институту было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Институтом выполнено 5804 госпитализации, что полностью подтверждает правильность произведенных расчетов самим Институтом (протокол заседания Комиссии №12 от 27.12.2018).

Фактически Институту оплачено 5655 случаев госпитализации из 5820 случаев, 149 случаев остаются не оплаченными по настоящее время, из которых, в свою очередь, не оплачено 2 случая госпитализаций пациентов, застрахованных в Филиале СПАО «Ингосстрах» в Свердловской области (протоколы заседания Комиссии №2 от 27.02.2020, №3 от 27.03.2020, №4 от 28.04.2020 об отклонении заявки Института на увеличение годового объема медицинской помощи).

В соответствии с п. 7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 №490- п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств...» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи была подана Институтом своевременно - 14 января 2020 года.

Как указано ранее, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (ст. 38, 39 Закона об ОМС).

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик оплачивает оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ч. 1 ст. 781 ГК РФ).

Статья 309 ГК РФ предусматривает, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлено, что односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим. 

В п. 11 договора №155/ЛПУ от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Госпитализация застрахованных в Филиале СПАО «Ингосстрах» в Свердловской области пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 №1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 №532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертом Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены два факта госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов , при этом пациенты были застрахованы в Филиале СПАО «Ингосстрах» в Свердловской области и поступили в Институт , имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации.

Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в Институт от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у Института соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи – все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг. Поскольку медицинские услуги, оказанные Институтом пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями, и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания Институтом медицинских услуг застрахованным в СМК пациентам и их стоимость подтверждается, прежде всего, имеющейся первичной медицинской документацией, то у СМК возникает обязанность по оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Кроме того, суд не может не учесть баланс интересов каждой из сторон спора, с учетом того, что страховая организация обязана руководствоваться нормами действующего законодательства об оплате медицинской помощи в пределах объемов по территориальной программе ОМС, а медицинская организация имеет возможность оказывать влияние на их корректировку.

Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 11.10.2019 №Ф09-6309/19 по делу №А07-22489/2018.

Суд также отмечает, что в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 указано, что «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов ПО и 123 Правил № 158н» (Правила ОМС). И далее, «при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией».

Наличие задолженности в размере 60005 руб. 72 коп. подтверждено материалами дела, ответчиком не оспорено.

Доказательств оплаты задолженности в размере 60005 руб. 72 коп., либо наличия обстоятельств, служащих основанием для уменьшения размера долга, контррасчет ответчиком не представлены, доводы истца ответчиком документально не опровергнуты (ст. 65 АПК РФ), отзыв с указанием возражений относительно исковых требований в нарушении требований ч. 1 ст. 131 АПК РФ ответчиком также представлен не был.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В связи с этим в силу ч. 4 ст. 131 и ч. 1 ст. 168 АПК РФ арбитражный суд рассматривает дело по имеющимся в деле доказательствам без каких-либо возражений ответчика.

Исследовав и оценив в соответствии со ст. 65, 71 АПК РФ представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что требования истца о взыскании задолженности в размере 60005 руб. 72 коп. являются обоснованными и подлежат удовлетворению в порядке ст. 309, 310, 408, 779 ГК РФ.

Вопросы распределения судебных расходов разрешается арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (ст. 112 АПК РФ).

По общему правилу ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Государственная пошлина в сумме 2400 руб. 00 коп. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца на основании ст. 110 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, на основании статей 309, 310, 408, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 110, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать со Страхового публичного акционерного общества "Ингосстрах" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность по договору №155/ЛПУ от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию за период 2019 год в размере 60005 руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 2400 руб. 00 коп.

3. По заявлению лица, участвующего в данном деле, может быть составлено мотивированное решение. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в течение пяти дней со дня размещения данной резолютивной части на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет».

Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления.

4. Решение по настоящему делу подлежит немедленному исполнению. Указанное решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. 

В случае составления мотивированного решения арбитражного суда такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, если решение не отменено или не изменено, оно вступает в законную силу со дня принятия арбитражным судом апелляционной инстанции постановления.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

5. Исполнительный лист выдается взыскателю только по его ходатайству независимо от подачи в суд заявления о составлении мотивированного решения или подачи апелляционной жалобы (абзац 2 пункта 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации  от 18 апреля 2017 г. № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве»).

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел». 

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

 

Судья                                    С.К. Загайнова