ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-54916/16

25 января 2018 года

г. Москва

Резолютивная часть постановления объявлена  18 января 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  25 января 2018 года 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи  Диаковской Н.В.,

судей Иевлева П.А., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО "Медика-МЕНТЭ": ФИО2 по доверенности от 01.02.2017;

от АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ": представитель не явился, извещено надлежащим образом,

от ТФ обязательного медицинского страхования Московской области: ФИО3 по доверенности от 31.10.2017,

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: представитель не явился, извещен надлежащим образом,

рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 04 сентября 2017 года по делу №А41-54916/16, принятое судьей  Кондратенко Н.А., по заявлению ООО "Медика-МЕНТЭ" к  АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ", при участии в деле третьих лиц: Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, 

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" (далее – заявитель,  ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ") обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к акционерному обществу "МСК "УРАЛСИБ" (далее - АО "МСК "УРАЛСИБ") о взыскании задолженности в сумме 1 660 604 руб. 60 коп. и пени в сумме 140 459 руб. 41 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены в порядке ст. 51 АПК РФ Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Московской области и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Московской области от 12.12.2016 по делу №А41-54916/16, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от  09.03.2017, в иске отказано (т. 1 л.д. 149-151, т. 2 л. д. 48-52).

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 29.05.2017 вышеназванные судебные акты отмены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области (л. д. 79-84, том 2) .

Решением Арбитражного суда Московской области от 29 августа 2017 года по делу № А41-54916/16 с ответчика в пользу истца взыскана задолженность в сумме 1 660 604 руб. 60 коп. за период с февраля по сентябрь 2015 года включительно, в остальной части иска отказано. (т. 3 л. д. 154-155).

Не согласившись с данным судебным актом в части удовлетворенного требования о взыскании суммы основного долга, акционерное общество "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" и Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Московской области обратились в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, полагая, что судом первой неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также  нарушены нормы материального права. 

Возражений против проверки арбитражным апелляционным судом законности и обоснованности решения суда первой инстанции только в обжалуемой заявителями жалоб части от истца и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования не поступило.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции в обжалуемой части проверены арбитражным апелляционным судом в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела (в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области поддержал доводы своей апелляционной жалобы, поддержал доводы апелляционной жалобы АО "МСК "УРАЛСИБ", просил решение суда первой инстанции в части удовлетворенных требований отменить, в иске полностью отказать.

Представитель ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения. 

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» включено в реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии от 27.10.2015  серии ЛО № ЛО-77-01-011143.

Между ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» (медицинская организация) и АО «МСК «УРАЛСИБ» (страховая медицинская организация) 01.01.2015 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. д. 54-59, том 1). 

 Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 28.01.2015.

Пунктом 5.6 договора от 01.01.2015 установлено, что на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

В обоснование исковых требований истец указал, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в соответствии с условиями договора им оказаны услуги за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 391 158 руб.

Ответчиком произведена частичная оплата. 16.11.2015 в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы направлены реестры счетов.  25.11.2015 в адрес страховой медицинской организации истцом были направлены счета на общую сумму 1 660 604 руб. 60 коп.

 Однако по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи не произвела, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском по настоящему делу. 

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 1 660 604 руб. 60 коп. за период с февраля по сентябрь 2015 года включительно в связи со следующим.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 111 правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - правила № 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 122 правил № 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значении доступности и качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 47 закона медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные п.п. 1 - 13 ч. 4 ст. 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н.

Подпунктом 5.2.2. п. 5.2 регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ о функционировании ИС), установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть интернет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Пунктом 5.2.2 приказа о функционировании ИС предусмотрено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Пунктом 5.2.2 приказа о функционировании ИС установлено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях, что не отрицается ответчиком.

Пунктом 137 мравил ОМС установлено, что при технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

В соответствии с ч. 5 п. 137 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

В связи с отсутствием технической возможности сформировать в программном обеспечении в электронном виде счет и реестр счетов, отражающих фактически оказанную истцом медицинскую помощь в спорный период, последним были представлены на бумажном носителе к оплате счета и сводные справки к реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС Московской области пациентам, застрахованным в ОАО «СМК «УралСиб» за февраль-сентябрь 2015.

В подтверждение своей позиции ООО "Медика-МЕНТЭ" представило в материалы дела PrintScreen вкладки «подготовленные данные счета-фактуры» программного обеспечения, подтверждающего соответствие персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной ООО "Медика-МЕНТЭ" в спорный период застрахованным лицам, требованиям приказа № 29н.

Следовательно, требования действующего законодательства и договора при представлении ответчику сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи ООО "Медика-МЕНТЭ" исполнены в полном объеме.

После получении счета и сводной справки к реестру счета на бумажном носителе и в электронной форме АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" не сообщено ООО "Медика-МЕНТЭ" о некорректности представленных персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорный период.

В соответствии с ч. ч. 9, 10 ст. 40 закона об обязательном медицинском страховании только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к порядку проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико- экономического контроля по форме приложения № 1 порядка проведения контроля, истцу не направлялись.

Таким образом, односторонний отказ ответчика от оплаты истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

Пунктом 5.6 договора установлено, что ООО "Медика-МЕНТЭ" обязалось представлять АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При этом в положениях пункта 5.6 договора отсутствуют ограничение или запрет на предоставление медицинской организаций в страховую медицинскую организацию к оплате счета и реестра счетов за оказанную медицинскую помощь позднее срока, установленного положениями пункта 5.6 договора.

В соответствии с положениями части 6 статьи 39 названного закона и п. 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

Положения части 6 статьи 39 закона отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор. Материалами дела подтвержден факт заключения сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик в силу статьи 781 Кодекса - оплатить в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, оказанные услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования ООО "Медика-МЕНТЭ" основаны на ненадлежащем исполнении АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" соответствующей обязанности.

Суд кассационной инстанции, направляя на новое рассмотрение, указал, что необходимо определить имеет ли истец право в материальном смысле на предъявление исковых требований либо он такое право утратил в силу конкретных положений закона или договора (указать каких именно), установить факт оказания услуг (отсутствие такового) истцом застрахованными лицами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в заявленном размере, проверить обоснованность представленного истцом расчета.

В ходе рассмотрения настоящего дела АО "Медицинская Страховая Компания "УРАЛСИБ" факт оказания конкретных услуг по представленным ООО "Медика-МЕНТЭ" первичным документам (подлинники обозревались в суде первой инстанции) не оспорило. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, ознакомившись с указанными выше документами, подтвердил правильность расчета с применением тарифного соглашения, действующего на 2015 год.

Таким образом, материалами дела подтвержден факт оказания услуг в заявленном размере, а именно, 1 660 604 руб. 60 коп.

Пунктом 2.2. договора установлено, что страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказанные медицинские услуги.

Однако положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушений порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании задолженности в сумме 1 660 604 руб. 60 коп. за оказанные услуги за период с февраля по сентябрь 2015 года являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Возражениями, изложенными в жалобах, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционных жалоб проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам дела, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции.

Учитывая изложенное выше, апелляционные жалобы не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 04 сентября 2017 года по делу         № А41-54916/16 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

П.А. Иевлев

Н.В. Марченкова