ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-11701/2017

26 февраля 2018 года

г. Киров

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 февраля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителей истца – ФИО3 главного врача, ФИО4, действующего на основании доверенности от 01.02.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 

на решение  Арбитражного суда Ярославской области от 08.12.2017  по делу № А82-11701/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д., 

по иску Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Ярославская центральная районная больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639)

о взыскании 3 311 769 рублей 40 копеек, 

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Ярославская центральная районная больница» (далее – ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ», Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина», Общество, ответчик) о взыскании 3 099 494 рублей 04 копеек задолженности и 218 241 рубля 89  копеек неустойки по состоянию на 09.11.2017, с последующим их начислением по день оплаты задолженности.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 08.12.2017  исковые требования ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ» удовлетворены в полном объеме.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 08.12.2017 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Тарифного соглашения на 2016 год, Территориальный фонд указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению Фонда, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Кроме того, Фонд указывает, что оплате подлежат счета после проведения медико-экономического контроля, либо экспертизы, в связи с чем, заявитель считает, что истцом не представлено доказательств фактического оказания медицинских услуг.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «РГС-Медицина» поддержало доводы жалобы третьего лица.

В судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу представители ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ» указали на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просят отказать.

Территориальный фонд  и ООО «РГС-Медицина» о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 и 30.12.2016 между Обществом  (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 75 (т. 2 л.д. 10-16, 17-19).

По условиям договоров истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

При этом согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19.01.2017 № 2918 медицинская организация  может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

Согласно пункту 5.2 договоров медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор от 11.01.2013 вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2013 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

Договор от 30.12.2016 вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31.12.2017 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

В приложении № 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе ОМС на 2016 год, в приложении № 3 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (т. 1 л.д. 34-38).

Во исполнение условий договора Учреждение оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счета от 02.02.2017 и от 06.03.2017 на оплату услуг оказанных в четвертом квартале 2016 года на общую сумму 19 514 651 рубль 30 копеек (т. 1 л.д. 39-42).

Согласно данным истца задолженность составляет по счету от  02.02.2017 – 997 494 рубля 60 копеек, по счету от 06.03.2017 – 2 101 999 рублей 44 копейки.

Страховая компания не приняла к оплате выставленные счета в связи с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных объемов.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 16.03.2017 № 221, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 17.03.2017 (т. 1 л.д. 71).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты выставленных истцом счетов в полном объеме послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей истца, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2015 № 1457-п утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ярославской области на 2016 год.

ГУЗ ЯО «Ярославская ЦРБ» входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2016 год от 31.12.2015.

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, в 4 квартале 2016 года истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам, что подтверждается счетами и протоколам медико-экономического контроля (т. 2 л.д. 25-42). Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

На основании изложенного апелляционным судом отклоняется как противоречащий материалам дела довод Территориального фонда о том, что  истцом не представлено доказательств фактического оказания медицинских услуг, поскольку не проведен медико-экономический контроль.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.

Из материалов дела следует, что счета от 02.02.2017 и от 06.03.2017 на общую сумму 3 099 494 рублей 04 копеек являются отклоненными ранее от оплаты счетами на оплату медицинской помощи, которые доработаны истцом с учетом результатов медико-экономического контроля и предъявлены к оплате на основании пункта 128 Правил № 158н.

Довод Фонда о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения Учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в 2016 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. 

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 3 099 494 рублей 04 копеек.

В апелляционной жалобе Фонд указывает, что условиями типового договора на оказание медицинской помощи предусмотрена обязанность медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. Указанный довод отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

Согласно статьям 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 ГК РФ). 

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Поскольку факт оказания истцом в 2016 году застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

Согласно части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 75.

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислены пени в сумме 218 241 рубля 89 копеек по состоянию на 09.11.2011.

Сумма неустойки, подлежащая взысканию с ответчика, подтверждена представленными расчетами (т. 2 л.д. 108-110), не противоречит договору и действующему законодательству.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Учреждением требования.

Второй  арбитражный апелляционный суд  признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом  фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

 Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение  Арбитражного суда Ярославской области от 08.12.2017  по делу № А82-11701/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области  – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий                                      

М.В. Немчанинова

Судьи             

ФИО5

ФИО1