Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-87143/2023

25 июля 2024 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  24 июля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен  25 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Домрачева Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Москаленко К.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "страховая компания "Ингосстрах-М" (адрес: 115035, Москва, ул. Пятницкая, д.12, стр. 2, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

ответчик: Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 19" (адрес: 192238, Санкт-Петербург, ул. Пражская, д.11, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд ОМС города Санкт-Петербурга (адрес: 196006, 

<

...>, лит. А)

о взыскании 57 818,40 руб.

при участии

- от истца: ФИО1, доверенность от 15.12.2023

- от ответчика: ФИО2, доверенность от 16.01.2024

- от третьего лица: не явился, извещен 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания "Ингосстрах-М» (далее истец, Страховая организация) обратилось в суд с иском о взыскании с Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №19» (далее ответчик, Организация) задолженности в размере 57 818,40 рублей, а также 2 000 рублей расходов по уплате государственной пошлины.  

Определением суда от 15.09.2023 иск принят к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 26.11.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, привлек в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований Территориальный фонд ОМС города Санкт-Петербурга, предварительное и судебное заседания назначены на 28.02.2024, ответчику предложено представить отзыв.

Протокольным определением суда от 28.02.2024 рассмотрение дела назначено на 15.05.2024.

Протокольным определением суда от 15.05.2024 рассмотрение дела отложено на 24.07.2024.

В настоящем судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал, просил удовлетворить их в полном объеме  

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление. 

Исследовав обстоятельства дела, представленные доказательства, заслушав в судебном заседании представителей сторон, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.  

15.01.2021 между ООО СК «Капитал-полис Медицина», правопреемником которого является истец в результате реорганизации в форме присоединения ООО СК «Капитал-полис Медицина» к ООО «СК «Ингосстрах-М», и ответчиком был заключен договор № 780106/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор). 

02.04.2021 страховой компанией ООО СК «Капитал-полис Медицина» по поручению ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» было организовано проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в период с 06.11.2020 по 24.11.2020 пациентам в СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника №19» по 10 конкретным случаям.

По результатам экспертных действий врачом-экспертом истца были выявлены нарушения и к ответчику были применены штрафные санкции по коду дефекта 4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», подразумевающий размер неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи: уменьшение оплаты на сумму, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате и размер штрафа: 30% размера РП.

 Ответчик согласился с суммой уменьшения оплаты на сумму разницы тарифов в размере 113 471,00 руб., но отказался в добровольном порядке оплачивать штраф в размере 57 818,40 руб. 

В связи с отказом ответчика оплачивать штраф истцом в адрес ответчика были направлены претензии, которые оставлены без внимания. 

Нормами статей 309, 310 ГК РФ установлено, что обязательство должно исполняться надлежащим образом в соответствие с условиями обязательства, требованиями закона и иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.  

В силу пункта 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (пункт 2 статьи 71 АПК РФ). 

Суд нашел обоснованными доводы, приведенные истцом.  

 В соответствии с п.7.1. Договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Договором предусмотрено, что страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п.7.3. Договора).

Согласно п.3.4. Договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать уплаты Организацией штрафов в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ (далее –Закон №326-ФЗ), пунктом 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, действовавших в спорный период, взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ.

В свою очередь, Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденные приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н конкретизируют, что данный раздел должен содержать: сведения о перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым 19 Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Закона №326-ФЗ (далее - порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), методике исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеров уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливаемой Правилами ОМС; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи; размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи,

В спорный период на территории Санкт-Петербурга действовало генеральное тарифное соглашение на 2021 год, в соответствии с разделом 4 которого по результатам контроля к медицинским организациям применяются штрафы, размеры штрафов установлены в Приложении № 20 к соглашению. Указанный перечень содержит как перечень ситуаций, признаваемых нарушением/дефектом, так и подлежащие применению к медицинской организации виды санкций и их размер в случае выявления соответствующего нарушения/дефекта.Истцом к ответчику по результатам контроля применяются санкции в виде неоплаты и/или штрафа (в зависимости от кода выявленного нарушения) в соответствии с положениями Правил ОМС и тарифного соглашения, отсылку к которым содержит договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (договор подписан ответчиком без разногласий) и часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п.4.1. Договора Страховая организация вправе получать от Организации сведения о застрахованном в Страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы Организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности. . 

В соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). 

Порядок Контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 года, регистрационный № 54950) (далее -Порядок). 

В соответствии с Порядком ЭКМП проводится в двух видах: целевая и плановая.  Для   целевой   ЭКМП законодатель устанавливает определенный перечень случаев и срок ее проведения(п.38). Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным: 

- методом случайной выборки (плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки); 

- по тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи). 

Плановая тематическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам. Выбор тематики для проведения тематической ЭКМП осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений, с учетом предложений страховых медицинских организаций, в том числе результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п. 45 Порядка).

Истцом 02.04.2021 была проведена плановая тематическая ЭКМП по 10 случаям оказания медицинской помощи пациентам с короновирусной инфекцией по кодам тарифа: 711057 «Короновирусная инфекция (COVID-19, средняя форма пневмонии) стационар на дому (применение схем лечения умифеновиром или гидроксихлорохином) -4 случая и 711057 «Короновирусная инфекция (COVID-19, легкая форма пневмонии) стационар на дому (применение схем лечения умифеновиром или гидроксихлорохином) – 6 случаев, выборка для которой была определена с учетом и на основании поручения ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее-ТФОМС СПб) (письмо исх.№1929 от 22.03.2021 о проведении контрольных мероприятий). Вид экспертизы был указан страховой компанией внизу каждого акта (заключения) мелким шрифтом, в связи с чем, доводы ответчика об отсутствии у него сведений о виде проводимой экспертизы являются необоснованными. Кроме того, в имеющемся запросе на предоставление карт пациентов также было указано, что основанием для истребования первичной медицинской документации послужило письмо территориального фонда.

Факт допущенного медицинской организацией нарушения, как предписывает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отражен в актах утвержденной формы, которые были переданы ответчику сопроводительным письмом от 05.04.2021 и получены последним. Получение актов контроля ответчиком подтверждено. 

В соответствии с п.87 Порядка №36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. 

Пунктом 86 Порядка № 36 предусмотрено, что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.  

Пунктом 85 Порядка, в свою очередь, предусмотрено, что в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к медицинской организации применяются следующие виды санкций: неоплата (уменьшение оплаты медицинской помощи) и уплата медицинской организацией штрафов.  

На основании актов контроля к ответчику применена неоплата. Ответчик не оспаривает примененную к нему ответственность в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи по коду нарушения 4.6.1.  Уменьшение оплаты на сумму 113 471,00 руб. по результатам ЭКМП было произведено истцом при окончательном расчете за июль 2021 года. Ответчиком подписаны акты сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.07.2021 и 01.08.2021 без разногласий и возражений. То есть результат контроля и спорная задолженность фактически признаны ответчиком.

Признанная ответчиком санкция в виде неоплаты и штраф связаны единым основанием – допущенным медицинской организацией нарушением с кодом 4.6.1, при этом правовым основанием для применения неоплаты в соответствии с Порядком №36 является акт контроля, а для уплаты штрафа - решение. Признавая одну санкцию, и, соответственно, допущенные нарушения по коду 4.6.1., ответчик не может быть освобожден от другой санкции, также подлежащей применению к медицинской организации исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при выявлении нарушения с кодом 4.6.1.

Таким образом, истцом к ответчику применены санкции в виде неоплаты и штрафа в соответствии с положениями Правил ОМС и тарифного соглашения, отсылку к которым содержит договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (договор подписан ответчиком без разногласий) и часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ. 

В соответствии со статьями 40-41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля к медицинской организации применяются меры в виде неоплаты и/или штрафа. Одновременно пунктом 88 Порядка №36 предусмотрено, что документом, являющимся основанием для оплаты медицинской организацией штрафа является решение страховой медицинской организации. То есть законодатель прямо связывает возникновение у медицинской организации обязанности по уплате штрафа не с актом контроля,  а именно с решением страховой медицинской организации.

Согласно п.51 Порядка и ст. 40 Закона № 326_ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, являющимся приложением №8 к Порядку (далее – Перечень оснований) и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Порядок оплаты медицинской помощи определен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), включающим в себя пункты 121-160.

Пунктом 148 Правил ОМС закреплено, что в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или ЭКМП устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить. Целеполагание действий страховой компании определено письмом ТФОМС СПб №1929 от 22.03.2021, из которого следует, что в результате поверки КРУ ТФОМС СПб было установлено, что сотрудники СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника №19» в медицинских картах пациентов производили записи о назначении и передачи на руки пациентам препарата «умифеновир», но реестры записи о получении препарата, приобретенного за счет средств ОМС, не велись. Данные бухгалтерского учета медицинской организации не подтверждают факт расходования лекарственного средства «умифеновир», приобретенного за счет средств ОМС. Счета на оплату страховой организации были выставлены ответчиком по коду тарифа с применением препарата «умифеновир».

В ходе экспертных действий сотрудниками страховой организации был проведен опрос 10 пациентов, которые подтвердили, что препарат «умифеновир» не получали, и дополнительные контрольные мероприятия в виде экспертизы качества медицинской помощи установили, что медицинская помощь была оказана с нарушениями: дефекты ведения медицинской документации, несвоевременное выполнение необходимых медицинских мер, некорректное применение тарифа.

Экспертиза, таким образом,  была проведена истцом в полном соответствии с установленными требованиями к ее проведению и критериями оценки качества медицинской помощи, примененный код дефекта 4.6.1. правомерен с учетом выявленных нарушений равно как и подлежащие применению к медицинской организации санкции в виде неоплаты и штрафа.  Возражения ответчика о несоответствии проведенной экспертизы примененному коду дефекта не подтверждаются фактическими обстоятельствами дела и действующими нормами, в том числе п. 148 Правила ОМС, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и расчет сумм размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и подлежат отклонению как несостоятельные. Суд отклоняет позицию ответчика относительно применения страховой организацией условно-формального подхода к назначению штрафных санкций, отождествляя действия Организации некорректным оформлением медицинской документации. 

Страховая организация применяет к ответчику код дефекта 4.6.1. не по формальному признаку ведения документации, а в связи с некачественно оказанной медицинской помощью пациентам, больным коронавирусной инфекцией (COVID-19). 

Из материалов дела следует, что пациенты получали медицинскую помощь со стороны ответчика в форме дневного стационара в связи с тем, что им были выставлены диагнозы: коронавирусная инфекция (COVID-19, среднетяжелая форма без пневмонии) и коронавирусная инфекция (COVID-19, легкая форма).      

 Согласно Приложения №1 к Генеральному тарифному соглашению на 2020 год лечение пациента в стационаре на дому осуществляется в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, и включает ежедневное посещение пациента врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики (семейным врачом)) и медицинской сестрой, проведение рекомендованных лабораторно-диагностических исследований, медикаментозной терапии, различных процедур, при необходимости консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. При лечении пациента в стационаре на дому осуществляется рентгенологический контроль в соответствии с требованиями Рекомендаций. 

В ходе проверки ТФОМС Санкт-Петербурга и контрольных действий страховой организации было установлено, что ответчик при оказании медицинской помощи пациентам не соблюдал требований об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, а именно участковые врачи-терапевты не посещали ежедневно больных и не назначали им бесплатную медикаментозную терапию, что находит отражение в экспертных заключениях истца, замечаниях фонда и результатах опроса пациентов.

В предъявленных к оплате счетах МО были применены тарифы: 

- 711057 «Коронавирусная инфекция (COVID-19, среднетяжелая форма без пневмонии) стационар на дому (применение схем лечения с умифеновиром или гидроксихлорохином)»;

- 712067 «Коронавирусная инфекция (COVID-19, легкая форма) стационар на дому (применение схемы лечения с умифеновиром или гидроксихлорохином)»,

которые предполагают оплату с учетом оказанной в полном объеме пациенту медицинской помощи. Истцом медицинская помощь была оплачена по указанным тарифам в полном объеме. 

В соответствии с условиями заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Факт оказания некачественной медицинской помощи, который ответчик не отрицает, послужил основанием для применения к МО санкций по коду дефекта 4.6.1., который в свою очередь предполагает следующий порядок действий со стороны СМО к МО: неоплату или неполную оплату затрат на оказание медицинской помощи, а также уплату медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Частью 2 статьи 41 ФЗ об ОМС  зафиксировано, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов предусматриваются заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 4.3 заключенных с ответчиком договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено, что  при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 ФЗ об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в территориальный фонд ОМС и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 ФЗ об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении. 

Наличие между сторонами согласованного в договоре условия о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов при наступлении обстоятельств в размерах, в том числе, со ссылкой на тарифное соглашение, является основанием для взыскания таких штрафов.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, обязательным для исполнения всеми участниками ОМС (включая истца и ответчика). В спорный период тарифным соглашением было предусмотрено, что допущение нарушений/дефектов с кодом 4.6.1 влечет для медицинской организации последствия в виде применения двух видов санкций: неоплаты случая и уплаты штрафа.

Одновременно судом учтено, что сам Порядок №36 не предусматривает, что страховая компания утрачивает право требования уплаты штрафа в случае превышении сроков направления решения в медицинскую организацию.

Позицию ответчика о том, что акт экспертизы не заверены ненадлежащим лицом суд полагает несостоятельной. 

В силу статьи 53 ГК РФ юридическое лицо приобретает гражданские права и принимает на себя гражданские обязанности через свои органы, действующие в соответствии с законом, иными правовыми актами и учредительным документом. Юридическое лицо может приобретать гражданские права и принимать на себя гражданские обязанности через своих участников. Лицо, которое в силу закона, иного правового акта или учредительного документа юридического лица уполномочено выступать от его имени, должно действовать в интересах представляемого им юридического лица добросовестно и разумно. 

Результаты контроля оформлены, в том числе, подписанным экспертом и скрепленными печатью страховой организации в соответствии с требованиями законодательства к экспертному заключению, содержащим описание проведения ЭКМП и ее результаты. Заключение является неотъемлемой частью акта контроля, в связи с чем, утверждение медицинской организации о предоставлении ей актов, незаверенных печатью страховой медицинской организации, воспринимается неоднозначно. Материалами дела установлено, что акты контроля, имеющиеся в распоряжении ООО «СК «Ингосстрах-М» (является правопреемником ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина») подписаны со стороны правопредшественника истца и ответчиком и скреплены печатью.

Данный факт не опровергнут предоставленными в материалы дела ответчиком доказательствами.

На основании изложенного исковые требования подлежат удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению в соответствии со статьей 110 АПК РФ и подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии с частью 5 статьи 15, часть 1 статьи 177 и частью 1 статьи 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебный акт, выполненный в форме электронного документа, подписанного судьей усиленной квалифицированной электронной подписью, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  

 

решил:

Взыскать с Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №19» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания "Ингосстрах-М» штраф в размере                       57 818,40 руб. 

Взыскать с Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №19» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания "Ингосстрах-М» расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 313 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

 

Судья                                                                            Домрачева Е.Н.