ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-12808/2019

г. Вологда

11 марта 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 03 марта 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 11 марта 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» ФИО2 по доверенности от 18.01.2019 № 142, от территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО3 по доверенности от 16.01.2020 № 13,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области                   от 12 декабря 2019 года по делу № А13-12808/2019,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед»                          (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117420, Москва,                           улица Наметкина, дом 16; далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общество, СМО) в лице Вологодского филиала обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>,                          ИНН 

<

***>; адрес: 160017, город Вологда, микрорайон, Тепличный,                  дом 8а; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения                    от 04.04.2019 № 140 в части: 

пункта 4 раздела 1 о перечислении за счет собственных денежных средств    СМО на счет ТФОМС штрафа в размере 13 352 руб. 16 коп.; 

пункта 3 раздела 2 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС штрафа в размере 27 393 руб. 25 коп.; 

пункта 3 раздела 3 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС штрафа в размере 49 434 руб. 56 коп.; 

пункта 3 раздела 4 о перечислении за счет собственных денежных средств СМО на счет ТФОМС штрафа в размере 51 149 руб. 21 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Грязовецкая центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 162000, Вологодская область, 

<

...>; далее – учреждение, МО).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 12 декабря               2019 года по делу № А13-12808/2019 заявленные требования удовлетворены. Признано не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                (далее – Закон № 326-ФЗ) и недействительным решение фонда от 04.04.2019            № 140 в оспариваемой части, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества. Кроме того, с фонда в пользу общества взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с судебным актом не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на то, что выявленные нарушения отсутствуют.

Представитель фонда в судебном заседании изложенные в жалобе доводы поддержал.

Общество в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Третье лицо отзыв не представило.

Третье лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав пояснения представителей общества, фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены целевые экспертизы, результаты которых отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) от 22.09.2017                 № 1381, ЭКМП от 22.09.2017 № 1416, медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ)  от 28.07.2017 № 2015,  МЭЭ от 19.06.2017 № 1672, МЭЭ от 28.07.2017 № 106, МЭЭ от 19.06.2017 № 1651, МЭЭ от 28.07.2017 № 105, МЭЭ от 13.03.2017 № 509, МЭЭ от 23.01.2017 № 90, МЭЭ от 23.01.2017 № 183, МЭЭ от 19.06.2017 № 1634.

Специалистами ТФОМС проведены повторные экспертизы по вышеуказанным актам. Результаты проверки отражены в актах реэкспертизы по результатам ЭКМП от 29.11.2018 № 19, по результатам ЭКМП от 30.11.2018                  № 20, по результатам МЭЭ от 29.11.2018 № 22, по результатам МЭЭ от 30.11.2018 № 23.

Общество с результатами реэкспертиз не согласилось, представило протоколы разногласий.

ТФОМС рассмотрел протоколы разногласий СМО, не согласился с доводами СМО и принял решение от 04.04.2019 № 140.

Считая решение фонда от 04.04.2019 № 140 незаконным в части выводов о необоснованном применении МСО к медицинской организации санкций по кодам нарушений 5.1.4, 4.2, 5.6, общество обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Суд первой инстанции заявленные требования удовлетворил.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закон № 326-ФЗ, подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 21.01.2011 № 15н, фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями СМО) и медицинскими организациями (МО), в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор).

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее -                   Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Пунктом 46 Порядка № 230 определено, что ТФОМС направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. СМО и МО обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В приложении 8 к Порядку № 230 отражен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (далее – Перечень нарушений)).

Как установил суд первой инстанции, между ТФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (далее – договор; том 1, листы 42-64), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.23 договора предусмотрена обязанность АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора ТФОМС обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав  застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

На основании пункта 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 7 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом. 

Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (приложение № 3, с изменениями;                      далее – Перечень санкций) к СМО применяется штраф в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 11.1 Перечня санкций предусмотрено уменьшение финансирования на 100 % и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы в случае невыявления дефектов по случаю оказания медицинской помощи.

Данный договор расторгнут 31.12.2018, с 01.01.2019 действует договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 (том 1, листы 65-77).  

При проведении реэкспертиз ТФОМС установлено следующее.

В соответствии с актом реэкспертизы от 29.11.2018 № 19 (по акту                   СМО ЭКМП (целевая) от 22.09.2017 № 1381) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 2 случаях, признано необоснованным применение к МО санкций по пунктам 5.1.4, 3.7 Перечня нарушений, в соответствии с                   пунктом 11.5 Перечня санкций применен штраф в размере 25 658,11 руб., пунктом 11.1 Перечня санкций – 133,52 руб. (оспаривается штраф по                                     пункту 11.5 Перечня санкций в размере 13 352,16 руб.).

В соответствии с актом реэкспертизы от 30.11.2018 № 20 (по акту                   СМО ЭКМП (целевая) от 22.09.2017 № 1416) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 12 случаях,  признано необоснованным применение к МО санкций по пунктам 5.1.4, 4.2 Перечня нарушений, в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций применен штраф в размере 27 393,25 руб.

В соответствии с актом реэкспертизы от 29.11.2018 № 22 (по актам                   СМО МЭЭ от 28.07.2017 № 2015, 105, 106,  от 19.06.2017 № 1672, 1651) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 8 случаях, признано необоснованным применение к МО санкций по пунктам  5.1.4, 5.6, 4.2 Перечня нарушений, в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций применен штраф в размере 49 434,56 руб.

В соответствии с актом реэкспертизы от 30.11.2018№ 23 (по актам                   СМО МЭЭ от 13.03.2017 № 509, от 23.01.2017 № 90, 183, от 19.06.2017 № 1634) выявлено нарушений, допущенных СМО, в 7 случаях, признано необоснованным применение к МО санкций по пункту 5.1.4 Перечня нарушений, в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций применен штраф в размере 51 149,21 руб.

В пункте 4 раздела 1, пунктах 3 разделов 2, 3, 4 обжалуемого решения фонда указано на необходимость перечисления за счет собственных средств СМО на счет фонда штрафов в указанных выше суммах.

В соответствии с пунктами 14, 25 Порядка № 230 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены целевые экспертизы, результаты которых отражены в актах ЭКМП от 22.09.2017   № 1381, ЭКМП от 22.09.2017 № 1416, МЭЭ  от 28.07.2017 № 2015,  МЭЭ от 19.06.2017 № 1672, МЭЭ от 28.07.2017               № 106, МЭЭ от 19.06.2017 № 1651, МЭЭ от 28.07.2017 № 105, МЭЭ от 13.03.2017 № 509, МЭЭ от 23.01.2017 № 90, МЭЭ от 23.01.2017 № 183, МЭЭ от 19.06.2017 № 1634.

В ходе проверки выявлено нарушение пункта 5.1.4 Перечня нарушений, которое заключается в некорректном заполнении полей реестра счетов. 

Фонд в актах реэкспертиз не согласился с наличием данного нарушения.

Порядок заполнения реестров счетов предусмотрен приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (далее – Приказ № 79) и разработанным на его основе Регламентом информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, оказанную застрахованным лицам на территории Вологодской области (далее – Регламент). 

Приказом № 79 установлены форматы и структуры реестра счетов, структура реестра счета предусматривает наличие полей «код результата обращения и «диагноз основной», который указывается в соответствии со справочником МКБ-10 (приложение А).

Согласно разделу 2.2. Регламента «Перечень сокращений, используемых в описании форматов», О - обязательный для заполнения тег. 

Поле «результат обращения» является обязательным для заполнения медицинской организацией, в поле указывается значение из справочника ФФОМС V009 «Классификатор результатов обращения за медицинской помощью» (приложение А к Регламенту).

Поле «диагноз основной» является обязательным для заполнения медицинской организацией, в поле указывается значение из справочника Международный классификатор болезней (10 пересмотр) МКБ-10.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации (пункт 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (письмо ФФОМС от 30.01.2011 № 9161/30-1и)).

Судом первой инстанции установлено, что при проверке случаев оказания медицинской помощи пациентам установлено, что МО выставлены на оплату случаи оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре счета кода результата услуги: 101- выписан, фактически согласно данных ПМД пациент переведен в другой профиль коек (код 104), переведен в другое ЛПУ (код 102), самовольно прервал лечение (код 110).

Таким образом, при проведении проверки обществом установлено, что МО выставила на оплату реестр счетов, в котором случаи оказания медицинской помощи пациентам, обозначенные кодом результата, не соответствовали данным первичной медицинской документации.

При проверке случая оказания медицинской помощи пациенту установлено, что МО выставлены на оплату случай оказаниям медицинской помощи с указанием в реестре диагноза по МКБ-10 – I11.9 гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

В стационарной карте пациента основной диагноз указан по МКБ-10 - G44.2 «Головные боли. Напряжение». 

Вызванный в судебное заседание суда первой инстанции врач эксперт качества медицинской помощи ФИО4, изучив стационарную карту пациента, подтвердила, что в стационарной карте пациента выставлен диагноз «Головные боли, напряжение».

Таким образом, при проведении проверки установлено, что МО выставила на оплату реестр счетов, в котором диагноз не соответствовал данным первичной медицинской документации.

Сведения, указанные МО в реестрах счетов, отражаются в личном кабинете застрахованного лица, поэтому пациент может видеть искаженную информацию об оказанной ему медицинской помощи.

В связи с этим коллегия судей считает, что обществом выявлено неверное отражение в реестрах счетов кода результата лечения, наименование диагноза, в связи с этим ссылка апеллянта на отсутствие нарушения пункта 5.1.4 Перечня нарушений необоснованна.

По мнению специалистов ТФОМС, нарушения по разделу 5 Перечня нарушений связаны исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов и выявляются только при проведении медико-экономического контроля.

Суд первой инстанции установил, что дефекты по пункту 5.1.4 сняты фондом в связи с тем, что данные нарушения выявлены не на том виде контроля.

В статье 40 Закона № 326-ФЗ даны понятия проводимых видов контроля.

Медико-экономический контроль (МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Аналогичные понятия даны в пунктах 7, 11, 20  Порядка № 230.

Вместе с тем, как обоснованно указал суд первой инстанции,                           Порядок № 230 не содержит запрета на включение в процесс проведения медико-экономической экспертизы элементов медико-экономического контроля. Применение любого кода дефекта Перечня нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), допустимо на любом этапе контроля, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

При этом суд учел данные фондом разъяснения, так, согласно письму ФФОМС от 16.04.2013 № 2156/30-5 нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено разделение Перечня на недостатки, нарушения и дефекты, выявляемые при медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи.

Как следует из письма ФФОМС от 29.06.2015 № 3608/30-5, деление на виды контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не предусмотрено. 

Кроме того, в письме от 05.10.2017 № 01-11/6395 ТФОМС разъяснил СМО, что нарушение, связанное с некорректным заполнением полей реестра счетов, относится к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (пункт 5.1.4 Перечня нарушений) и может быть выявлено на МЭЭ, при этом указал, что в случае выявления нарушений условий договора в действиях СМО при проведении контроля она будет привлечена к ответственности.

Таким образом, суд первой инстанции верно посчитал, что, выявив нарушения на этапе МЭЭ, СМО правомерно применила к МО ответственность по коду 5.1.4, поэтому признал, что в указанной части решение фонда от 04.04.2019 № 140 не соответствуют требованиям закона и необоснованно.

Также при проверке СМО выявлено отсутствие в стационарных картах пациентов этапных эпикризов, указано, что выписные эпикризы неинформативны: нет обоснования клинического диагноза, рекомендаций по лечению на амбулаторном этапе, отсутствует динамическое наблюдение за пациентом в день поступления в стационар (отсутствуют дневниковые записи).

Указанное нарушение соответствует пункту 4.2 Перечня нарушений - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 11, 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская организация обязана

вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

 обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Разделом X Порядка № 230 предусмотрен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Согласно пункту 67 названного Порядка к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи отнесены  дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Согласно этапам оформления карты стационарного больного                      (форма № 003/у) ведется дневник пациента, в котором отражаются изменения в статусе пациента, в данных лабораторных и инструментальных исследований, в плане обследования и лечения. Эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, он содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента.

Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента, обоснование его выписки из стационара, рекомендации.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.

В пункте 2.2 указанного Приказа отражены критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта): заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство 

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:  оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

с) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

В рассматриваемом случае СМО выявлены следующие нарушения оформления медицинской документации и при проведении проверки СМО выставлен код дефекта 4.2:

по акту ЭКМП (целевая) № 1416 от 22.09.2017 в отношении 5 случаев установлено, что выписные эпикризы неинформативные: нет обоснования клинического диагноза, рекомендаций специалистов на амбулаторный этап;

по акту МЭЭ (целевая) № 1651 от 19.06.2017 в отношении 1 случая выявлено, что нет этапного эпикриза;

по акту МЭЭ (плановая тематическая) № 105 от 28.07.2017 в отношении       8 случаев установлено, что отсутствуют дневниковые записи в день поступления в стационар и этапные эпикризы, выявлено отсутствие динамического наблюдения за застрахованным в день поступления в стационар.

По мнению ТФОМС, код дефекта 4.2 может быть выявлен только на этапе ЭКМП.

Суд первой инстанции с указанными доводами не согласился, признал правомерным предъявление нарушения по пункту 4.2, при этом учел разъяснения Верховного суда Российской Федерации в определении от 23.05.2018 № 305-ЭС18-5169.

В связи с этим установленные в актах реэкспериз от 30.11.2018 № 20,                       от 29.11.2018 № 22 нарушения необоснованы, а решение фонда от 04.04.2019                № 140 в соответствующей части незаконно.

Обществом в ходе проверок выявлено нарушение пункта 5.6 Перечня нарушений в связи с включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи (сентябрь 2017 года, акт ЭКМП (целевая) от 22.09.2017 № 1416) страховой организацией установлено, что по случаям оказания медицинской помощи пациенту в период с 27.06.2016 по 02.07.2016 и в период с 20.02.2016 по 27.03.2016 медицинская помощь оказана лечащим врачом, не имеющим сертификата по профилю оказания медицинской помощи (при проверке МО представлен сертификат специалиста с истекшим сроком действия), следовательно, врач не имел права на осуществление медицинской деятельности в соответствии законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 03.08.2012 № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» повышение квалификации работников проводится не реже одного раза в 5 лет в течение всей их трудовой деятельности.

Работники, указанные в пункте 8 настоящих Порядка и сроков, успешно завершившие освоение программ дополнительного профессионального образования в виде повышения квалификации или профессиональной переподготовки, могут продолжать профессиональную деятельность по соответствующей медицинской или фармацевтической специальности                        (пункт 11 Порядка).

Следовательно, врач должен иметь действующий сертификат специалиста.

К дате реэкспертизы (ноябрь 2018 года, акт от 30.11.2018 № 20) медицинской организацией нарушение устранено.

Устранение нарушения не свидетельствует об его отсутствии на момент проверки МО обществом. 

Следовательно, является верным вывод суда первой инстанции о том, что решение фонда от 04.04.2019 № 140 в указанной части не может быть признано обоснованным и законным. 

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования. 

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 12 декабря                  2019 года по делу № А13-12808/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

Е.Н. Болдырева

Н.В. Мурахина