АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-2662/2021

 

25 марта 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 марта 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 25 марта 2022 года.

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Давыдовой С.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Игнатчик А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению:

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173009, 

<

...>, этаж 1-2)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01) 

и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, 

<

...>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173005, Россия, Великий Новгород, Новгородская область, пл. Победы-Софийская, д. 1),

о взыскании 12 708,90 руб.,

при участии в заседании:

от истца: представителя ФИО1, по доверенности от 05.10.2021; представителя ФИО2, по доверенности от 05.10.2021;

от ответчика-1: представителя ФИО3, по доверенности от 26.01.2021 № Д-199/2021; представителя ФИО4, по доверенности от 18.01.2021 № Д-1752021, 

от ответчика-2: представителя ФИО5, по доверенности от 11.01.2022 № 2, представителя ФИО6, по доверенности от 23.06.2021 № 10;

от третьего лица: представителя ФИО7, по доверенности от 10.01.2022, 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - истец, ООО «МЦ «Альтернатива», Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик-1, АО «СК «СОГАЗ-Мед», Страховая медицинская организация) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - ответчик-2, Фонд) о взыскании солидарно с ответчиков 360 103,00 руб., в том числе:

-  358 917,90 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 20.01.2021 за период с 11.01.2021 по 31.03.2021 (счета №461 от 29.01.2021, №464 от 26.02.2021и №471 от 31.03.2021),

- 572,33 руб. пеней за просрочку перечисления авансовых платежей за период  январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 15.01.2021 по 16.03.2021 по указанному договору;

- 612,77 руб. пеней за просрочку оплаты оказанных услуг за январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 26.02.2021 по 30.04.2021, 

- а также пеней, начисленных на сумму задолженности 358 917,90 руб., начиная с 01.05.2021 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Кроме того, с АО «СК «СОГАЗ-Мед» истец просил взыскать 699,00 руб. задолженности в виде суммы неоплаченной медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы № МЕЕ_СР_20207987_530157/3 от 14.05.2020 по договору от 01.01.2013. 

Определением суда от 17.05.2021 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). 

В установленные судом сроки от истца поступило ходатайство об уточнении иска, которым истец уточнил размер исковых требований до 360 773,67 руб., в том числе:

- 699,00 руб. задолженности, в виде суммы неоплаченной медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы № МЕЕ_СР_20207987_530157/3 от 14.05.2020;

-  358 917,90 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №31 от 20.01.2021 за период с 11.01.2021 по 31.03.2021 (счета №461 от 29.01.2021, №464 от 26.02.2021и №471 от 31.03.2021),

- 544,00 руб. пеней за просрочку перечисления авансовых платежей за период  январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 15.01.2021 по 16.03.2021;

- 612,77 руб. пеней за просрочку оплаты оказанных услуг за январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 26.02.2021 по 30.04.2021, 

- а также пеней, начисленных на сумму задолженности 358 917,90 руб., начиная с 01.05.2021 по день фактической оплаты задолженности в размере одной трехсотой ставки рефинансирования центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с частью 1 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

На основании изложенного, суд принял уточненные исковые требования к рассмотрению. 

07.06.2021 от Фонда поступил отзыв на исковое заявление, в котором он с требованиями истца не согласился, указал, что объемы медицинской помощи в рамках ОМС для медицинской организации установлены приложением №1 к договору, исходя из условий договора медицинская организация принимает на себя обязательства по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в пределах установленных объемов, а страховая медицинская организация оплачивает в пределах установленных объемов оказанную медицинскую помощь. Превышения объемов оказания медицинской помощи, по результатам проведенных медико-экономического контроля за январь-март 2021, не выявлено. В соответствии с действующим законодательством РФ медицинская помощь, оказанная сверх пределов финансового обеспечения, распределенного Комиссией по разработке территориальной программы, оплате не подлежит. Полагает, истец, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам сверх установленного финансового обеспечения и требуя у страховой компании ее оплатить, в одностороннем порядке изменяет условия договора в части объема выполняемого задания и тем самым нарушает условия договора.

17.06.2021 от Страховой медицинской организации поступил письменный отзыв на исковое заявление, в котором она требования истца не признала,  в том числе указала, что акты экспертизы медицинской организацией не обжалованы в установленном порядке, доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов не представлено.  Полагал, что Страховая медицинская организация при оплате заключений медико-экономического контроля счетов действовала в рамках действующего законодательства в области ОМС, а также в соответствии с условиями договора, вследствие чего требования, заявленные истцом, не подлежат удовлетворению, также считал требования о взыскании неустойки необоснованными и не подлежащими удовлетворению. Кроме того, заявил ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Определением от 12.07.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 24.11.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена  Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Комиссия).

В процессе рассмотрения спора истец вновь в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил исковые требования, в т.ч. в связи с арифметическими ошибками при расчете заявленных требований. Окончательно в судебном заседании, состоявшемся 18.03.2022, просил взыскать с ответчиков солидарно неустойку, начисленную за ненадлежащее исполнение обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в первом квартале 2021 года по договору от 20.01.2021, в сумме 12 009,90 руб., за период с 26.02.2021 по 15.12.2021. Кроме того, со Страховой медицинской организации просил взыскать задолженность по договору от 01.01.2013  в сумме 699,00 руб. в виде суммы неоплаченной медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы № МЕЕ_СР_20207987_530157/3 от 14.05.2020.

От требований о взыскании пеней за просрочку выплаты авансовых платежей за январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 15.01.2021 по 16.03.2021, в сумме 572,33 руб. и от взыскания 358 917,90 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 за период с 11.01.2021 по 31.03.2021, предъявленных к ответчикам, отказался, ввиду погашения суммы основного долга Страховой медицинской организацией в период рассмотрения спора.

Уточненные исковые требования приняты судом к рассмотрению. Отказ истца от требований о взыскании пеней за просрочку выплаты авансовых платежей и от суммы основного долга также принят судом, поскольку он не нарушает права и законные интересы других лиц и не противоречит закону.

Ходатайством от 04.03.2022 истец просил объединить дела № А44-2662/2021, № А44-4494/2021, № А44-6484/2021, № А44-696/2022 в одно производство. В связи с тем, что  совместное рассмотрение указанных дел не соответствует целям эффективного правосудия, определением от 22.03.2022 (резолютивная часть оглашена 15.03.2022) суд в удовлетворении ходатайства об объединении дел в одно производство отказал.

В судебном заседании представитель истца уточненные исковые требования поддержал в полном объеме, ссылаясь на то, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежали оплате в заявленном размере. По требованию об оплате  медицинской помощи на сумму 699,00 руб., отклоненной по результатам медико-экономической экспертизы № МЕЕ_СР_20207987_530157/3 от 14.05.2020, пояснил, что препятствий для изучения медицинской документации со стороны медицинской организации не было, в связи с чем, правовые основания для ее неоплаты отсутствовали.

Ответчики с требованиями истца не согласились, считают, что свои обязательства в рамках заключенных договоров исполнены ими надлежащим образом в пределах распределенных истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения. В случае удовлетворения требований Страховая медицинская организация ходатайствовала о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По требованию  об оплате  медицинской помощи на сумму 699,00 руб., отклоненной по результатам медико-экономической экспертизы № МЕЕ_СР_20207987_530157/3 от 14.05.2020, пояснили, что указанный случай оказания медицинской помощи отклонен в связи с непредставлением истцом первичной медицинской документации. 

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчиков.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 18.03.2022 до 14 час. 15 мин., о чем сделано публичное извещение и на доске объявлений Арбитражного суда Новгородской области и в сети Интернет на официальном сайте Арбитражного суда Новгородской области.  

После перерыва позиция сторон и третьего лица не изменилась.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 Страховой медицинской организацией ОАО страховая компания «РОСНО-МС», реорганизованной в форме преобразования в   ООО «ВТБ МС», которое в свою очередь реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  (Страховая медицинская организация) и ООО «МЦ «Альтернатива» (Медицинская организация) заключен договор №157 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Медицинская организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – договор от 01.01.2013, т.1, л.д.35-38).

Согласно пункту 3.1 договора от 01.01.2013 Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 01.01.2013 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора от 01.01.2013 Медицинской организации обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора от 01.01.2013 он действует с 01.01.2013 по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 

Как следует из материалов дела, в период с 26.02.2020 по 04.03.2020 Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованному лицу (полис ОМС № 5358730884000075) и предъявлена к оплате в Страховую медицинскую организацию в сумме 699,00 руб. 

14.05.2020 специалистом-экспертом Страховой медицинской организации была проведена медико-экономическая экспертиза № МЕЕ_СР_20207987_5301573, по итогам которой Страховая медицинская организация отказала в оплате оказанной медицинской помощи ввиду непредставления истцом первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1).

В ответ на акт медико-экономической экспертизы от 14.05.2020 истец направил в адрес Страховой медицинской организации протокол разногласий от 18.05.2020, в соответствии с которым Медицинская организация не признала выводы специалиста-эксперта ввиду отсутствия правовых оснований для уменьшения оплаты, а 10.12.2020 направила в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» претензию о незаконности действий ответчика и требование об оплате задолженности в размере 699,00 руб.

Письмом № И-1550/Р-53/20 от 22.12.2020 в удовлетворении претензии страховой организацией было отказано на том основании, что застрахованное лицо с полисом ОМС № 5358730884000075 в период с 18.02.2020 по 21.02.2020 проходило лечение в ГОБУЗ «ЦГКБ», а в период с 26.02.2020 по 04.03.2020 повторно обратилось за медицинской помощью к истцу с этим же диагнозом. 

Поскольку застрахованное лицо повторно обратилось по поводу одного и того же заболевания в медицинское учреждение в течение тридцати дней, страховая организация провела целевую медико-экономическую экспертизу, запросила первичную медицинскую документацию, и ввиду ее непредставления истцом применила код дефекта 4.1 и отказала в оплате спорного страхового случая.

Истец считает действия Страховой медицинской организации не основанными на требованиях действующего законодательства, поскольку указанное застрахованное лицо с полисом полис ОМС № 5358730884000075 не обращалось дважды в ООО «МЦ «Альтернатива», ответчик ни разу не указал истцу причину и основания проведения целевой медико-экономической экспертизы, основания которой предусмотрены пунктом 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Кроме того, как пояснил истец, возражений против предоставления медицинской документации по месту его нахождения он не заявлял, а обязанность направлять такую документацию Страховой медицинской организации законодательством не предусмотрена.

На основании изложенного, просил суд удовлетворить требование медицинской организации по оплате оказанной медицинской помощи на сумму 699,00 руб. в полном объеме.

Кроме того, начиная с января 2021 года сторонами спора: ООО «МЦ «Альтернатива» (Медицинская организация), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новгородской области (Фонд)  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подписан трехсторонний договор от 20.01.2021, по условиям которого Медицинская организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021  оказать медицинскую помощь застрахованным лицам, в т.ч. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и  объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

Согласно пункту 1.2 договора Медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе). Обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы, возложена условиями договора на Фонд. 

Из пункта 2 договора следует, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для Медицинской организации распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (Комиссия). 

В силу пункта 7.1 договора Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, на основании представленных Медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ив соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Как следует из пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в Медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию, возложена на Фонд.

Согласно пункту 3.4 договора Фонд при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 16 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, Страховая медицинская организация уплачивает Медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная ответственность установлена для Фонда за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по базовой программе.

Как пояснил истец, на протяжении первого квартала 2021 года, Медицинская организация оказывала застрахованным гражданам медицинскую помощь и направляла в адрес ответчика реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС.

Так 29.01.2021 истцом был выставлен к оплате счет № 461 на общую сумму 401 179,86 руб. Фондом был проведен медико-экономический контроль счета № 461, согласно которому к оплате была принята оказанная истцом медицинская помощь в сумме 399 802,86 руб. и отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 1 377,00 руб. по причине превышения распределенного Медицинской организации объема финансирования медицинской помощи (заключение  № 18000(2)).

26.02.2021 истцом был выставлен к оплате счет № 464 на общую сумму 681 126,30 руб. Фондом был проведен медико-экономический контроль счета № 464, согласно которому к оплате была принята оказанная истцом медицинская помощь в сумме 614 921,37 руб. и отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 66 204,93 руб. по причине превышения распределенного Медицинской организации объема финансирования медицинской помощи (заключение  № 18327).

31.03.2021 истцом был выставлен к оплате счет № 471 на общую сумму 741 335,97 руб. Фондом также был проведен медико-экономический контроль счета № 471, согласно которому к оплате была принята оказанная истцом медицинская помощь в сумме 502 333,59 руб. и отказано в оплате медицинской помощи по причине превышения распределенного Медицинской организации объема финансирования медицинской помощи на общую сумму 239 002,38 руб. (заключение  № 18495).

Полагая, что отказ от оплаты вышеупомянутых счетов является неправомерным, истец обратился к ответчикам с соответствующими претензиями, а затем в арбитражный суд за взысканием суммы долга и неустойки солидарно со Страховой медицинской организации и с Фонда.

При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ  право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ (в редакции, применимой к правоотношениям сторон по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу с полисом ОМС № 5358730884000075) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора от 01.01.2013 Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд).

Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36), действовавший до 24.05.2021, т.е. и в спорный период.

Согласно пункту 7 Порядка № 36, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из пункта 17 Порядка № 36 следует, что медико-экономическая экспертиза (установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации) проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи. 

Как указано в пункте 27 Порядка № 36, в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи. 

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Из пункта 2.2 договора от 01.01.2013 следует, что Страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи при выявлении нарушения обязательств, установленных договором.

Как видно из материалов дела, при проверке выставленных истцом реестров счетов на оплату медицинской помощи, Страховой медицинской организацией было установлено, что застрахованное лицо с полисом ОМС №5358730884000075, включенное в указанный реестр, ранее в период с 18.02.2020 по 21.02.2020 проходило лечение в ГОБУЗ «ЦГКБ» с диагнозом Н90.6.

В период с 26.02.2020 по 04.03.2020 застрахованное лицо повторно обратилось за медицинской помощью с тем же диагнозом в ООО «МЦ «Альтернатива».

С учетом того, что  застрахованное лицо повторно обратилось по поводу одного и того же заболевания в медицинское учреждение в течение тридцати дней, Страховая медицинская организация письмом от 15.04.2020 (т.3, л.д. 131) обратилась к Медицинской организации с просьбой подготовить на проверку медицинскую документацию по спорному случаю и предоставить ее непосредственно в Страховую медицинскую организацию.

В ответ на данное письмо 17.04.2020 ООО «МЦ «Альтернатива» просило сообщить основания для проведения медико-экономической экспертизы  (т.3, л.д. 133).

На данное письмо со стороны Страховой медицинской организации ответа не последовало, а 14.05.2020  был составлен акт медико-экономической экспертизы № ММЕ_СР_20207987_530157/3 и применен код дефекта оказания медицинской помощи 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, что повлекло за собой отказ в оплате в размере 100 % стоимости случая лечения, т.е. в сумме 699,00 руб.

ООО «МЦ «Альтернатива» с таким отказом не согласилась и обратилась в суд за взысканием стоимости оказанных услуг.

Рассмотрев доводы и возражения сторон, суд считает, что в данном случае объективных оснований для отказа в оплате оказанной медицинской помощи не имеется, поскольку согласно материалам дела подтверждается и Страховой медицинской компанией не оспаривается, что в рассматриваемой ситуации имело место наступление страхового случая, поэтому в силу части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имело право на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинской организацией такая помощь была оказана, что подтверждено представленной в материалы дела первичной медицинской документацией. При этом, проверив медицинскую карту пациента в процессе рассмотрения спора судом, Страховая медицинская компания каких-либо замечаний к качеству оказанных услуг не предъявила. 

Кроме того, из ответа истца на запрос Страховой медицинской организации не следует, что ООО «МЦ «Альтернатива» отказывалось предоставить медицинскую карту, истец лишь просил уточнить основания проверки. При этом, ни из условий заключенного договора, ни из норм действующего законодательства не следует, что истец обязан направлять медицинскую документацию по месту нахождения страховой организации. По смыслу положений части 8 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пункта 73 Порядка № 36 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

Из сложившейся между медицинской организацией и страховой медицинской организацией  практики взаимоотношений, как пояснил истец, проверка медицинских карт производится по месту нахождения ООО «МЦ «Альтернатива», т.к. последнее несет ответственность за их сохранность и сохранность иной документации, содержащей сведения о пациентах. Против проверки медицинской карты по месту своего нахождения, согласно пояснениям истца, ООО «МЦ «Альтернатива»  возражений не имела, однако Страховая медицинская организация с таким требованием к истцу не обращалась.

При этом, вопреки доводам Страховой медицинской организации, то обстоятельство, что истец не обжаловал заключение страховой медицинской организации в Фонд,  не свидетельствует о невозможности обращения истца в суд с иском о взыскании задолженности.

На основании изложенного, с учетом того, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана, претензии к ее качеству отсутствуют, факт отказа истца от предоставления медицинской документации материалами дела не подтвержден, требование о взыскании 699,00 руб. задолженности, заявленное к Страховой медицинской организации  суд считает обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Кроме того, истец заявлял требование о взыскании с ответчиков солидарно задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 за период с 11.01.2021 по 31.03.2021 (1 квартал 2021 года), уточненный размер которой составил 306 584,31 руб., 572,33 руб. пеней за просрочку перечисления авансовых платежей за период  январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 15.01.2021 по 16.03.2021, а также пеней за просрочку оплаты оказанных услуг в первом квартале 2021 года, уточненный размер которых составил 12 009,90 руб., за период с 26.02.2021 по 15.12.2021.

Поскольку в процессе рассмотрения спора требуемая истцом сумма основного долга была Страховой медицинской организацией погашена (платежное поручение № 1972 от 15.12.2021 (т.3, л.д. 138) истец отказался от требования о взыскании 306 584,31 руб. задолженности. Кроме того, отказался от требования о взыскании 572,33 руб. пеней за просрочку перечисления авансовых платежей за период  январь - март 2021 года, рассчитанных за период с 15.01.2021 по 16.03.2021.

Отказ истца от части исковых требований судом принят, поскольку он не противоречит закону и не нарушает права и интересы иных лиц.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом, поэтому производство в части требований истца о взыскании 306 584,31 руб. задолженности за первый квартал 2021 года и 572,33 руб. пеней за просрочку перечисления авансовых платежей за период январь – март 2021 года суд прекращает.

Рассмотрев требование истца о взыскании пеней за просрочку оплаты оказанных услуг в первом квартале 2021 года, уточненный размер которых составил 12 009,90 руб. за период с 26.02.2021 по 15.12.2021, предъявленное последним к Страховой медицинской организации и Фонду солидарно, суд установил следующее.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться, в том числе неустойкой.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

При этом, как указывалось выше, требование истца о взыскании неустойки заявлено и к   Страховой медицинской организации и Фонду солидарно.

Вместе с тем, согласно пункту 1 статьи 322 ГК РФ солидарная обязанность (ответственность) или солидарное требование возникает, если солидарность обязанности или требования предусмотрена договором или установлена законом, в частности при неделимости предмета обязательства.

В данном случае, заключив трехсторонний договор, стороны определили обязательства каждого из его участников и их ответственность.

Так в силу пункта 7.1 договора от 20.01.2021, Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу по территориальной программе. За неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе пунктом 16 договора от 20.01.2021  предусмотрена ответственность Страховой медицинской организации в виде пени.

Фонд, согласно пункту 6.1 договора обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную по базовой программе. Ответственность Фонда за ненадлежащее исполнение обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной по базовой программе, предусмотрена пунктом 17 договора от 20.01.2021. 

Таким образом, в силу условий заключенного договора обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных по территориальной программе, и, соответственно, ответственность за ненадлежащее исполнение данных обязательств, возложена на Страховую медицинскую организацию, по базовой программе – на Фонд, ответственность Фонда за ненадлежащее исполнение обязательств по территориальной программе договором от 20.01.2021 не предусмотрена.

В данном случае требование о взыскании неустойки заявлено за нарушение сроков оплаты медицинской помощи, оказанной по территориальной программе, в связи с чем, ответчиком по настоящему спору является Страховая медицинская организация.

На основании изложенного, поскольку ни законом, ни заключенным сторонами трехсторонним договором солидарная ответственность Страховой медицинской организации и Фонда в виде неустойки за нарушение обязательств по оплате оказанной медицинской помощи по территориальной программе не предусмотрена, требования, заявленные солидарно к Фонду удовлетворению не подлежат.

Вместе с тем, суд считает, что требования, заявленные к Страховой медицинской организации, также не подлежат удовлетворению ввиду следующего.

Как уже упоминалось, согласно пункту 7.1 договора от 20.01.2021 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе только в пределах распределенных Медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, и на основании представленных Медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу изложенного, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом. 

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования. В данном случае ни в первом, ни  во втором, ни в третьем кварталах решения об увеличении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения в отношении истца Комиссией не принималось. 

Решение о перераспределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения было принято Комиссией только по итогам года с учетом результатов деятельности медицинских учреждений за 2021 год. Так на заседании Рабочей группы при Комиссии, состоявшейся 24.11.2021 (протокол № 10) было принято решение о перераспределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения между ООО «МЦ «Альтернатива» и ГОБУЗ «ЦГКБ», в результате чего ООО «МЦ «Альтернатива»  на 4 квартал 2021 года были увеличены объемы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на 517 случаев и объем финансового обеспечения на 6 923 147,00 руб. за счет ГОБУЗ «ЦГКБ», которому объем оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на это количество случаев был уменьшен, в связи с чем, Страховой медицинской организации были выделены дополнительные денежные средства и оказанные истцом медицинские услуги за первый квартал 2021 года были оплачены в полном объеме.

Таким образом, из материалов дела видно и сторонами не оспаривается, что в пределах распределенных Медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 1 квартал 2021 года, с учетом контроля счетов Фондом, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок, в связи с чем, оснований для ее привлечения к ответственности по пункту 16 договора от 20.01.2021 суд также не усматривает и отказывает в удовлетворении заявленного к Страховой медицинской организации требования о взыскании неустойки.

В соответствии со статьей 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

При обращении в суд с настоящим иском истцом уплачена государственная пошлина в сумме 10 216,00 руб.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

 В соответствии с частью 2 статьи 110 АПК РФ в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Как установлено подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае прекращения производства по делу.

При добровольном удовлетворении ответчиком требований истца после обращения последнего в арбитражный суд и вынесения определения о принятии искового заявления к производству, уплаченная государственная пошлина возврату не подлежит.

Поскольку в данном случае независимо от обстоятельств удовлетворение требований истца в части основного долга (306 584,31 руб.) произошло после обращения ООО «МЦ «Альтернатива» в суд с настоящим иском, основания для возврата из бюджета уплаченной истцом государственной пошлины у суда не имеется, в связи с чем, расходы истца по уплате государственной пошлины суд распределяет следующим образом.

Размер государственной пошлины с уточненных требований 319 293,21 руб. (12 009,90 руб. неустойки + 699,00 руб. задолженности за 2020 год +  306 584,31 руб. задолженности, погашенной 15.12.2021) составляет 9 386,00 руб.

С учетом частичного удовлетворения иска в размере 699,00 руб. и оплаты задолженности в сумме  306 584,31 руб. в процессе рассмотрения спора, на Страховую медицинскую организацию относятся расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 9 033,00 руб. (307 283,31 руб. х 9 386,00 руб. : 319 293,21 руб.), в сумме 353,00 руб. (9 386,00 руб. – 9 033,00 руб.) расходы по уплате пошлины относятся на истца, в связи с отказом в удовлетворении требования о взыскании неустойки.

Кроме того, с учетом уменьшения истцом исковых требований, в т.ч. ввиду допущенной арифметической ошибки, из федерального бюджета ООО «МЦ «Альтернатива» подлежит возврату государственная пошлина в сумме  1 183,00 руб., излишне уплаченная по платежному поручению от 28.04.2021 № 327 (10 216,00 руб. – 9 033,00 руб.).

Руководствуясь пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

производство по требованию общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» о взыскании 306 584,31 руб. задолженности по оплате медицинской помощи за 1 квартал 2021 года, а также 572,33 руб. неустойки за нарушение сроков перечисления авансовых платежей за период январь – март 2021 года прекратить. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» 699,00 руб. задолженности, а также 9 033,00 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказать.

В удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 183,00 руб., уплаченную по платежному поручению от 28.04.2021 № 327.

Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья

С.В. Давыдова