АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А53-26453/2018

г. Краснодар

14 мая 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 мая 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 14 мая 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей  Алексеева Р.А. и Бабаевой О.В., при участии  в судебном заседании  от истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) – Нахапетяна С.С. (доверенность от 28.02.2019), ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975, ОГРН 1026103161028) – Добряковой К.С. (доверенность от 01.02.2019) и Павлюковой О.В. (доверенность от 09.01.2019), третьего лица – общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) – Уваровой А.А. (доверенность от 01.11.2018),  рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» решение Арбитражного суда Ростовской области от 07.11.2018 (судья Андрианова Ю.Ю.)  и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2019  (судьи Филимонова С.С., Гуденица Т.Г., Соловьева М.В.) по делу № А53-26453/2018, установил следующее.

ООО «Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"» (далее – истец, фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к ТФОМС Ростовской области (далее – ответчик, фонд) о взыскании 3 276 844 рублей 41 копейки убытков. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Капитал Медицинское Страхование» (ранее – ООО «РГС-Медицина», далее – третье лицо, страховая организация).

Решением от 07.11.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 04.02.2019, в иске  отказано. 

Судебные акты мотивированы отсутствием противоправности в поведении ответчика, что делает невозможным применение такой меры гражданско-правовой ответственности как возмещение убытков, непредставлением истцом доказательств причинения ему убытков фондом.

В кассационной жалобе фирма просит отменить судебные акты и удовлетворить исковые требования. По мнению подателя жалобы, выводы   судов   об   отсутствии   противоправности в действиях/бездействии ответчика   сделаны   при   неправильном   применении   норм   материального   права,   что является основанием для отмены судебных актов. Суды не приняли во внимание положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), в том числе: пункт 2 статьи 13, пункт 2 статьи 34, подпункт 2 пункта 7 статьи 34, из которых  следует, что ответчик реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь и обязан обеспечить финансирование медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, участвующими в программе, по наступившим страховым случаям. Выводы судов о законности действий ответчика ввиду отсутствия у него  обязанности оплатить  медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов, основаны на неправильном толковании  закона и противоречат судебной практике Верховного Суда Российской Федерации. Несоблюдение  ООО «РГС-Медицина» порядка обращения в фонд для получения средств из нормированного страхового запаса не имеет значения для разрешения спора, поскольку поведение третьего лица не должно приводить к неполучению истцом  платы за услуги, оказанные в рамках программы ОМС пусть и с превышением выделенных объемов. Истец не наделен полномочиями по  обязанию  страховой  организации совершить те или иные действия. Такими полномочиями обладает исключительно ответчик. Обязательство по оплате оказанной медицинской помощи не  исполнено третьим лицом  в результате противоправных действий/бездействия ответчика. Закон № 326-ФЗ возлагает на фонд обязательства по обеспечению деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет средств ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса). В  результате  допущенного бездействия фирма не получила соответствующих средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

Возражая относительно доводов жалобы, третье лицо в своем отзыве на жалобу указало на то, что считает судебные акты законными и обоснованными, а кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Суды установили, что фирма на основании лицензии от 13.11.2015 № ЛО-61-01-004782 оказывает первичную, в том числе доврачебную, врачебную и специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в форме оказания медицинской помощи, необходимой при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью; оказывает первичную, в том числе доврачебную, врачебную и специализированную медико-санитарную помощи. При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях выполняет услуги по медицинскому массажу, сестринскому делу в педиатрии, функциональной диагностике, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях: по детской кардиологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике. Фирма входит в состав предприятий, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Истец и страховая организация заключили договор  от 01.01.2015 № 4015701 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную фирмой застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС  в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС  от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 31-го (30-го) числа каждого месяца включительно. Страховая организация обязалась до 20-го числа каждого месяца включительно перечислять фирме аванс в размере суммы средств, указанной в полученной от фирмы заявке на авансирование (пункт 4.2 договора).

Договор действует  31.12.2015 и может быть продлен на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

Дополнительным соглашением от 15.01.2015 к договору от 01.01.2015 стороны изменили пункт 4.2 договора, предусмотрев обязанность страховой  организации до 11.02.2015 включительно перечислять фирме аванс  в размере суммы, указанной в заявке на авансирование, полученной от фирмы.

Совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и ТФ ОМС Ростовской области от 30.12.2014 № 2099/04-777 «О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год», истцу выделено 223 500 посещений.

Письмом от 28.10.2015 № 04.2-6116 фонд уведомил страховую организацию о внесении изменений в Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по ОМС  в Ростовской области от 26.12.2014 (далее – Тарифное соглашение), в соответствии с которыми объем предоставления медицинской помощи фирмой на 2015 год увеличен до 234 500 посещений. В дальнейшем решением от 21.12.2015 комиссия  дополнительно распределила фирме объемы предоставления медицинской помощи на 2015 год в количестве 45 тысяч посещений.

По состоянию на 31.12.2015 принятый на 2015 год объем предоставления медицинской помощи истцом составил 279 500 посещений.

По результатам работы за  август – октябрь 2015 года истец выставил страховой организации  счет  от 02.10.2015 № 22091 на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, оказанных за указанный период застрахованным в филиале ООО «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Ростов-Медицина» на сумму 3 276 844 рубля 41 копейка.

Суды установили, что  указанная сумма заявлена истцом как  стоимость  услуг, оказанных  им  с превышением объемов  медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2015 год.

В соответствии с уведомлением от 08.10.2015 № 1842 и актом от 08.10.2015 № 401220918420  медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов (далее – акт МЭК) страховая организация  не приняла данную сумму к оплате ввиду  «предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Решением Арбитражного суда Ростовской области от 01.04.2016 по делу № А53-32153/2015 фирме отказано в иске о взыскании названной суммы со страховой организации. Решение оставлено без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций.

Судебные акты по названному делу мотивированы отсутствием оснований для удовлетворения иска, поскольку фирме дважды увеличивались объемы предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и непредставлением фирмой доказательств, подтверждающих обоснованность  превышения  объема выделенных средств. Решением от 18.02.2016, оформленным протоколом, комиссия отказала фирме в выделении дополнительных объемов медицинской помощи в связи с окончательным распределением объемов на 2015 год. Фирма  не представила доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту).

Указанные судебные акты вступили в законную силу.

Судебными актами по делу № А53-1537/2017 в удовлетворении требований фирмы о признании недействительным решения комиссии от 21.12.2015 в части отказа в выделении объемов медицинской помощи для общества и обязании ее принять  решение о корректировке объемов медицинской помощи, выделенных обществу в 2015 году, в сторону увеличения (дополнительного объема в количестве 22 338 посещений) отказано. Суды указали на отсутствие у комиссии, действующей в пределах установленных Территориальной программой ОМС,  обязанности согласовывать заявки медицинской организации по увеличению объемов финансирования в безусловном порядке только на основании самого факта обращения ее в комиссию.

Получив отказ в удовлетворении требований по делам № А53-32153/2015 и № А53-1537/2017, истец обратился в суд с иском о взыскании убытков.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды обоснованно исходили из следующего.

Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс).

Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (статья 15 Кодекса).

Применение такой меры гражданско-правовой ответственности как возмещение убытков возможно при доказанности истцом совокупности нескольких условий (основания возмещения убытков): противоправность действий (бездействия) причинителя убытков, наличие и размер понесенных убытков, а также причинно-следственная связь между противоправными действиями (бездействием) и убытками.

Лицо, требующее возмещения убытков, в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса должно доказать противоправность поведения ответчика, наличие и размер убытков и причинно-следственную связь между первым и вторым обстоятельствами. При этом для удовлетворения требований истца о взыскании убытков необходима доказанность всей совокупности указанных фактов.

Недоказанность хотя бы одного из элементов состава правонарушения является достаточным основанием для отказа в удовлетворении требований о возмещении убытков.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС  на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС  и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС  в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом ОМС и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи.

Указанные договоры  являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно  Закону № 326-ФЗ территориальный фонд по договору о финансовом обеспечении ОМС обязан предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ; предоставлять страховой медицинской организации средстав, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; предоставлять страховой медицинской организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой  организации,  принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Поэтому  фонд  обязан обеспечить  деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС  в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Суды установили, что истец  обращался к страховой компании с требованием о возмещении 3 276 844 рублей 41 копейки стоимости оказанных сверх установленного объема медицинских услуг за 2015 год и ему отказано в иске. Страховая компания обращалась в фонд с письмами о выделении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. При этом третье лицо в письме от 17.12.2015 № 2060 указало на наличие у нее остатка целевых    средств в размере 108 002 074 рублей 40 копеек. Фонд отказал в выделении средств из нормированного страхового запаса, поскольку у страховой компании имелся остаток целевых средств.

Довод истца о незаконности отказа в предоставление средств из нормированного страхового запаса  фонда оценен судами и правомерно отклонен, поскольку не подтвержден документально, а также ввиду отсутствия  при наличии у страховой компании остатка целевых средств, оснований для выделения средств из нормированного страхового запаса.

Суды также учли установленные по делу № А53-32153/2015 фактические обстоятельства – непредоставление истцом доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и  возрасту). Такие доказательства не предоставлены истцом и по рассматриваемому делу.

Установив данные обстоятельства и оценив представленные в дело доказательства, судебные инстанции сделали правильный вывод о недоказанности истцом противоправности поведения  ответчика, причинения ему фондом убытков, их размера что исключает возможность применения к нему гражданско-правовой ответственности в виде  возмещения убытков и обоснованно отказали в иске.

Основания для переоценки этого вывода у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Ссылка заявителя на судебную практику по другим делам не принята судом кассационной инстанции во внимание, поскольку по каждому из них суды исходили из иных конкретных обстоятельств.

Довод истца     о необходимости      применения     правовой    позиции, изложенной в     определении    Верховного    Суда     Российской    Федерации   от   18.10.2018     № 308-ЭС18-8218 не может быть принят во внимание, поскольку судами учтена данная правовая позиция, однако при установлении судами  в рассматриваемом деле  непредставления истцом доказательств обоснованности превышения объемов выделенных денежных средств и наличии у страховой организации неизрасходованных средств (в отличие от установленных по делу,  рассмотренному Верховным Судом Российской Федерации, в котором данные доказательства имелись), требования о взыскании с фонда убытков не подлежат удовлетворению.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену решения и постановления (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 07.11.2018 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2019 по делу № А53-26453/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

                                              Л.А. Трифонова

 

Судьи

                                          Р.А. Алексеев                                

                                       О.В. Бабаева