г. Владимир                  

«13»  мая 2019 года                                                           Дело № А43-48595/2018

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи                      Назаровой Н.А., рассмотрев без вызова сторон апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда  Нижегородской   области от 01.03.2019 по делу № А43-48595/2018,  принятое  судьей  Бодровой Н.В. в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью «НАДЕЖДА» (ИНН 5263043645, ОГРН 1045207893565) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании 480 990 руб. 15 коп.,

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «НАДЕЖДА» (далее – ООО «НАДЕЖДА», истец) обратилось  в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, ответчик) о взыскании 469 277 руб. задолженности по оплате оказанных услуг за август 2018 года по договору от 01.01.2018 № 137/1, 11 713 руб. 15 коп. пеней за просрочку оплаты оказанных услуг за период с 18.09.2018 по 31.12.2018.

Исковые требования заявлены на основании статьей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 3, 4, 16, 20, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 29.11.2010 №326) и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате услуг, оказанных истцом в рамках договора от 01.01.2018 №137/1.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее  - Фонд, третье лицо).

Решением от 01.03.2019 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО ВТБ МС обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить на основании пункта 1 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права:  неприменением закона, подлежащего применению, -  норм ФЗ от 29.11.2010 №326, пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (приложение №39), приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Заявитель считает, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Утверждает, что ответчик произвел оплату медицинских услуг, оказанных истцом, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По мнению апеллянта, суд не исследовал вопрос о причинах превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Считает,  что истец имел возможность оказывать медицинскую помощь в пределах установленных плановых заданий, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации.

Апеллянт указал, что решение суда не содержит правовой оценки несоблюдения истцом установленного законом досудебного порядка обжалования акта медико-экономического контроля.

Кроме того, как полагает заявитель, суд не принял во внимание, что ответчик как страховая медицинская организация несет обязательства перед Фондом, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от  29.12.2017 № 397-ОМС.

Истец представил отзыв, в котором возразил против доводов апелляционной жалобы.

Третье лицо также представило отзыв, в котором просило отменить решение арбитражного суда и принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении исковых требований.

Дело рассмотрено без вызова сторон в порядке, предусмотренном главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2018 ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «НАДЕЖДА» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (л.д. 20-24). 

В пунктах 4.1, 4.2, 7.1 договора и приложении № 1 к нему определены: 

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и составляет, в том числе, 2907 случаев обращений по заболеванию) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов, предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным, путем направления аванса в размере суммы, указанной в заявке медицинской организации на авансирование); 

- ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени (1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки). 

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. 

Объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год по упомянутому договору установлен в количестве 2907 случаев обращений по заболеванию. 

Согласно акту от 12.09.2018 №45 ООО «НАДЕЖДА» оказало медицинские услуги в августе 2018 года на сумму 473 035 руб. 63 коп. (л.д. 25-32).

ООО ВТБ МС отказало истцу в оплате указанной суммы, в том числе 469 277 руб. 52 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

ООО «НАДЕЖДА» обратилось в Фонд с заявкой об увеличении объёмов медицинской помощи (письмо от 03.08.2018 № 79), в удовлетворении которой было отказано (л.д. 37-38, 41). 

Истец направил в адрес ответчика претензию от 27.09.2018 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность и пени, в ответ на которую ООО ВТБ МС ответило отказом (л.д. 33-36). 

Оставление ответчиком претензии без удовлетворения послужило истцу основанием для обращения с иском в суд. 

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правомерно исходил их следующего.

Согласно статьям 309, 330 (пункту 1), 781 (пункту 1) Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг; неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

В силу статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 ФЗ от 29.11.2010 №326 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); 

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. 

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 6 статьи 39 ФЗ от 29.11.2010 №326 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за ненадлежащие объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Факт оказания ООО «НАДЕЖДА» медицинских услуг гражданам в спорный период с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 469 277 руб. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 12.09.2018 № 45 и ответчиком и третьим лицом не оспаривается. 

Расчет задолженности и пени за период с 18.09.2018 по 31.12.2018 в сумме 11 713 руб. 15 коп. в материалах дела имеется и признан судом правильным. Общество доказательств оплаты взыскиваемых сумм не представило. 

Доводы ООО ВТБ МС о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год судом отклонен, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном размере. 

Апелляционная инстанция считает решение суда законным и обоснованным и не находит оснований для его отмены.

Выводы суда являются верными, сделаны на основании анализа фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, установленных судом при полном, всестороннем и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают законности обжалуемого судебного акта и не могут служить основанием для его отмены или изменения, в связи с чем отклонены судом второй инстанции.

Несогласие стороны с выводами суда, основанными на установленных фактических обстоятельствах дела и оценке доказательств, иное толкование участником спора норм действующего законодательства не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального и процессуального права, повлиявшем на исход дела.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями  167, 176, 266, 268-271, 272.1  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда  Нижегородской   области от 01.03.2019 по делу № А43-48595/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование – без удовлетворения.

          

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только                         по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 Судья                                                                                 Н.А. Назарова