АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-3698/2017

г. Владивосток

19 июня 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 июня 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 19 июня 2017 года

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Шклярова С.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации: 05.06.14)  

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации: 28.12.2001)

о взыскании 7 921 176 рублей 84 копеек,

третье лицо: государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации: 18.07.1995)

от истца – от истца – ФИО1, доверенность № 35 от 27.01.2017, паспорт; ФИО2, доверенность № 171 от 13.06.2017, паспорт; от ответчика -  ФИО3, доверенность от 28.11.2016, паспорт; от третьего лица – ФИО4, доверенность № 8/17 от 10.01.2017, паспорт; ФИО5, доверенность № 3/17 от 10.01.2017, паспорт.

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» (далее – истец, учреждение)  обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»   (далее - ответчик, общество) о взыскании 8 143 867 рублей 79 копеек задолженности, в том числе 7 921 176 рублей 84 копеек и 222 691 рубля 07 копеек пени по договору №183 от 21.11.14.

Определением от 14.03.17 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее – третье лицо, фонд). 

В судебном заседании истец заявил ходатайство об отказе от иска в части взыскания пени в сумме 222 691 рубль 07 копеек.

Исследовав материалы дела, суд считает, что отказ от иска не противоречит закону и иным нормативным правовым актам, не нарушает права и законные интересы сторон и других лиц, в связи с чем, судом принимается в порядке части 3 ст. 49 АПК РФ.

Рассмотрев представленное через канцелярию суда ходатайство ответчика о привлечении в качестве соответчиков Администрации Приморского края и государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края, суд отказывает в его удовлетворении по следующим основаниям.

В соответствии с требованиями части 5 статьи 46 АПК РФ при невозможности рассмотрения дела без участия другого лица в качестве ответчика арбитражный суд первой инстанции привлекает его к участию в деле как соответчика по ходатайству сторон или с согласия истца.

В случае если федеральным законом предусмотрено обязательное участие в деле другого лица в качестве ответчика, а также по делам, вытекающим из административных и иных публичных правоотношений, арбитражный суд первой инстанции по своей инициативе привлекает его к участию в деле в качестве соответчика (часть 6 статьи 46 АПК РФ).

Если истец не согласен на замену ответчика другим лицом или на привлечение этого лица в качестве второго ответчика, арбитражный суд рассматривает дело по предъявленному иску (часть 5 статьи 47 АПК РФ).

Анализ положений АПК РФ, позволяет прийти к выводу о том, что привлечение соответчика к участию в деле возможно лишь при согласии истца, а при отсутствии такого согласия истца лишь в случае, когда федеральным законом предусмотрено обязательное участие в деле другого лица в качестве ответчика.

Таким образом, привлечение соответчика к участию в деле возможно лишь при согласии истца, а при отсутствии такого согласия истца лишь в случае, когда федеральным законом предусмотрено обязательное участие в деле другого лица в качестве ответчика либо в случае, когда рассматриваемый спор вытекает из административных и иных публичных правоотношений.

В данном случае отсутствует согласие истца на привлечение Администрацию Приморского края и государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края в качестве соответчиков, настоящий спор основан непосредственно на договорных отношениях между истцом и ответчиком как сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Указанные лица не является участником спорных договорных правоотношений, стороной договора и лицами, обязанными по договору осуществить какие-либо действия.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств, вытекающих из договора медицинского страхования по оплате оказанных услуг. В обоснование заявленных требований  учреждение указало, что между сторонами заключен договор № 183 от 21.11.14, на основании которого истцом оказана медицинская помощь застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) лицам. Однако оказанные услуги до настоящего времени ответчиком не оплачены.

Ответчик возражал относительно заявленных требований, указал, что частью 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  пунктом 4.3 спорного договора установлена обязанность ответчика проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Так, по результатам проведенного медико-экономического контроля были выявлены нарушений, допущенные истцом при оказании им медицинской помощи застрахованным лицам. С учетом выявленных нарушений, страховой медицинской организацией был произведен расчет размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации. В связи с чем, ответчик просит в удовлетворении исковых требований отказать. 

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд установил следующее. 

21.11.14 между обществом и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 183, в силу которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 указанного договора, страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Страховая медицинская организация также вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (п. 2.2).

Согласно пункту 4 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В 2016 году истец, оказав медицинские услуги в период с июля по сентября 2016 года, выставил ответчику счета на оплату: № 92 от 15.09.2016, № 100 от 12.10.2016, № 110 от 01.11.2016, № 121 от 16.11.2016, № 125 от 23.11.2016. 

Оплата за оказанные услуги произведена ответчиком частично, в связи с чем, долг последнего, составил 7 921 176 рублей 84 копейки.

29.12.16 ответчиком составлен акт МЭК №11-66 за период с октября по ноябрь, на основании которого были удержаны с истца денежные средства со счетов № 92 от 15.09.16 на сумму 5 552 117 рублей 40 копеек, №100 от 12.10.16 на сумму 200 000 рублей и  № 110 от 01.11.16 на суму 2 169 059 рублей 32 копейки.

Направленная в адрес общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС" претензия от 12.01.17 о наличии долга и его погашении, оставлена заказчиком без удовлетворения.

Ненадлежащее исполнение денежного обязательства по оплате оказанных медицинских услуг в рамках договора страхования, явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском. 

Исследовав материалы дела, суд установил, что условия договора соответствуют требованиям, предъявляемым к договору возмездного оказания услуг статьями 779-781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

 Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

 Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона № 326- ФЗ).

Согласно части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В силу пункта 1 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ от 01.12.2010 № 230), согласно пунктов 8, 9, 10 которого медико-экономический контроль осуществляется специалистами СМО и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена; идентификации застрахованного лица; проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, лицензии медицинской организации; проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги; установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (далее – акт МЭК), с указанием суммы уменьшения счета. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда. 

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт "б" пункта 16 Порядка).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном случае медико-экономическая экспертиза на факт не соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, ответчиком не проводилась. Какие – либо замечания, подтверждающие некачественное оказание услуг в спорный период, ответчиком представлены не были.

 Равно как и не доказано ответчиком, что медицинские услуги оказывались истцом с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи. Акт медико-экономического контроля от 29.12.16 №11-66, на который ссылается ответчик, судом не принимается, в связи с тем, содержит показатели по услугам, оказанным за период октябрь – ноябрь 2016 года, тогда как периодом взыскания задолженности за оказанные услуги является июль 2016 года - сентябрь 2016 года.

Таким образом, доказательств того, что в реестрах, выставленных счетов за период с июль 2016 года по сентябрь 2016 года, имеется данные о несоответствии качества, условий и объемов предоставления медицинской помощи, ответчик в нарушении ст. 65 АПК РФ суду не представил.

Принимая во внимание, что в спорный период ответчик не провел контроль объемов, сроков, качества предоставления медицинских услуг застрахованным в организации лицам, как это прямо вытекает из п. 4.3 договора, он не вправе ссылаться на тот факт, что медицинские услуги оказаны ненадлежащего качества либо с превышением, установленного комиссией объема.

Доказательств того, что какие либо из услуг истцом не оказаны, либо оказаны ненадлежащим образом ответчик также суду не представил.

Также в материалы дела не представлено доказательств того, что ответчик на дату рассмотрения дела погасил задолженность.

На основании изложенного, исковые требования в размере 7 921 176 рублей 84 копейки подлежат удовлетворению.

Согласно пункту 4 части  1 статьи  150 АПК РФ  арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят судом.

Поскольку истцом заявлен отказ от исковых требований в части взыскания пени, суд в силу ст.150 АПК РФ прекращает производство по делу в данной части.

В случае прекращения производства по делу повторное обращение в арбитражный суд по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается (ч. 3 ст.151 АПК РФ).

На основании статьи 110 АПК РФ, по результатам рассмотрения спора судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика

Руководствуясь статьями 49, 104, 110, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» 7 921 176 (семь миллионов девятьсот двадцать одну тысячу сто семьдесят шесть) рублей 84 копейки основного долга и 62 606 (шестьдесят две тысячи шестьсот шесть) рублей расходов по уплате государственной пошлины.

В части взыскания 222 691 рубля 07 копеек пени производство по делу прекратить.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Приморский краевой перинатальный центр» из федерального бюджета 10 594 (десять тысяч пятьсот девяносто четыре) рубля государственной пошлины, уплаченной платежным поручением № 571813 от 13.12.16, подлинник которого находится в материалах дела.

Выдать исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в Арбитражный суд Дальневосточного округа, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья                                                          С.Н. Шкляров