АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

 

 Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А43-26414/2021

г. Нижний Новгород                                                                                28 октября 2021 года

 

решение в виде резолютивной части принято 12 октября 2021 года

  дата изготовления мотивированного решения 28 октября 2021 года

 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Требинской Ирины Владимировны (шифр 13-481),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело

по иску общества с ограниченной ответственностью Центр современных медицинских технологий "Гарантия"(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),  

при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности и неустойки,

 

без вызова сторон, 

 

установил:

общества с ограниченной ответственностью Центр современных медицинских технологий «Гарантия» обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к ответчику - обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» о взыскании 174317 рублей 30 копеек долга по договору №230/2020 от 30.12.2019, 4445 рублей 09 копеек пеней за период с 01.02.2021 по 30.07.2021, а также пени по день фактической уплаты долга исходя из ставки 1/300 ставки рефинансирования, действующей на день возникновения нарушения.

Определением от 18.08.2021 исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Данное определение было направлено лицам участвующим в деле по адресам их места нахождения согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц и получено ими, что подтверждается вернувшимися в суд почтовыми уведомлениями. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

В установленный судом срок ответчик направил отзыв на иск, согласно которому оспорил исковые требования.  По мнению ответчика он в полном объеме оплатил счета за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам. Истец не вправе предъявлять претензии по отклоненным суммам к страховой медицинской организации. Действия истца по превышению предусмотренных объемов предоставления медицинской помощи является изменением договора в одностороннем порядке и не допускается требованиями действующего законодательства. Истец необоснованно производит начисление неустойки.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области с требованиями истца не согласился, указав, что договор и программа обязательного медицинского страхования ограничивают размер оплаты за оказанные услуги утвержденными медицинской организацией объемами оказания медпомощи. Третье лицо считает, что действия истца по превышению объема медицинской помощи являются изменением договора в одностороннем порядке. 

12.10.2021 судом принято решение в виде резолютивной части.

Согласно части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса РФ мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы.

26.10.2021 в суд от общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС» поступила апелляционная жалоба, в связи с чем изготавливается мотивированное решение по делу.

Как следует из представленных в дело документов, 30.12.2019 между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал-Медицинское страхование») (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Центр современных медицинских технологий «Гарантия» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №230/2020, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

Согласно пункту 4.1 договора стразовая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 7.1 договора предусмотрена ответственность страховой организации за неоплату, несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере одной трехсотой2 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

По утверждению истца, во исполнение условий договора  в период с 01.12.2020 года по 31.12.2020 года медицинская организация оказала медицинские услуги на общую сумму 634 677 руб. 50 коп.

Актами медико-экономического контроля от 20.01.2021 года № 520423\131272 и 520423\131414 ООО «Капитал МС» отказало ООО ЦСМТ "Гарантия" в оплате 524 537 рублей 97 копеек по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код отклонения 5.3.2).

В дальнейшем, в соответствии с заключениями медико-экономического контроля от 12.03.2021 года № 2024257 и № 2024265, из предъявленных к оплате медицинских услуг оказанных в декабре 2020 года и отклоненных с оплаты на основании указанных выше актов от 20.01.2021 года  на сумму 524 537 рублей 97 копеек ООО «Капитал МС» принято к оплате медицинских услуг и оплачено на сумму 350 220 рублей 67 копеек, а сумма 174317 рублей 30 копеек повторно отклонена, по причине превышения объемов предоставления медицинской помощи (код отклонения 5.3.2).

Истец направил в адрес ООО «Капитал МС» претензию от 28.04.2021 №63/21 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность в сумме 174 317 рублей 30 копеек, ответ на которую ООО «Капитал МС» в оплате отказало (письмо от 19.05.2021 № 1917).

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению исходя из следующего. 

Как следует из статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и тому подобное, либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Из актов медико-экономического контроля №520423\131272 и 520423\131414 от 20.01.2021 с учетом заключений медико-экономического контроля от 12.03.2021 года № 2024257 и № 2024265 (л.д.30-37, том 1) следует, что ответчик отклонил оплату услуг за декабрь 2020 на сумму 174 317 рублей 30 копеек, указывая на превышение объема предоставления услуги.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из акта медико-экономического контроля следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинские услуги, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу  о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Ответчик, возражая относительно заявленных требований, доказательств уплаты долга в материалы дела не представил.

Поскольку обязательство по оплате услуг ответчиком не исполнено, на момент рассмотрения спора доказательств погашения задолженности в дело не представлено, требование истца о взыскании 174317 рублей 30 копеек долга является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Истцом также заявлено требование о взыскании 4445 рублей 09 копеек пеней за период с 01.02.2021 по 30.07.2021, а также пени по день фактической уплаты долга исходя из ставки 1/300 ставки рефинансирования, действующей на день возникновения нарушения.

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, 

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 Гражданского кодекса РФ).

Расчет неустойки произведен истцом на основании пункта 7.1 договора и признан верным.

Поскольку факт просрочки оплаты подтверждается материалами дела, с ответчика подлежит взысканию неустойка в сумме 4445 рублей 09 копеек неустойки за период с 01.02.2021 по 30.07.2021, а также неустойка с суммы долга 174317 рублей 30 копеек начиная с 31.07.2021 по день фактической оплаты долга, исходя из 1/300 ставки ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения  (4,25%),

Расходы по государственной пошлине на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Центр современных медицинских технологий "Гарантия"(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>), 174317 рублей 30 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги за декабрь 2020 (в рамках программы по обязательному медицинскому страхованию, договор №230/2020 от 30.12.2019), 4445 рублей 09 копеек неустойки за период с 01.02.2021 по 30.07.2021, неустойку с суммы долга 174317 рублей 30 копеек начиная с 31.07.2021 по день фактической оплаты долга, исходя из 1/300 ставки ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения  (4,25%), а также 6363 рубля расходов по госпошлине.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». 

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдается по заявлению взыскателя. 

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                                  И.В. Требинская