АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: (4842) 505-902; факс: (4842) 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А23-4828/2018

22 октября 2018 года

г.Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 15.10.2018

Полный текст решения изготовлен 22.10.2018

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Харчикова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлениюФедерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Фёдорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 127486, Москва, Бескудниковский б-р, д. 59А) в лице Калужского филиала (248007, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, юр. 115184, Москва, ул. Малая Ордынка, д. 50, почт. 248000, 

<

...>)

о признании недействительным решения,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представитель ФИО2, доверенность от 05.03.2018, паспорт, представитель ФИО3, доверенность от 05.03.2018, паспорт;

от заинтересованного лица - представитель ФИО4, доверенность от 01.01.2018 № 1, паспорт, представитель ФИО5, доверенность от 09.01.2018 № 2, паспорт, представитель ФИО6, доверенность от 27.07.2018 № 15, паспорт;

от третьего лица - представитель ФИО7, доверенность от 25.07.2018 № 160, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в лице Калужского филиала (далее – заявитель, медорганизация) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением к ТФОМС Калужской области (далее - фонд) о признании недействительными решений, выраженных в письмах от 23.04.2018 № 3-478 и от 26.04.2018 № 3-504.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «Макс-М» (далее - страховая компания).

В обоснование требования заявитель указывает на нарушение фондом Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, далее - Порядок № 230), также ссылается на ошибочность вывода фонда о непредоставлении медицинской документации, так как доступ к ней был обеспечен. Отмечает, что единственными полученными решениями фонда являются оспариваемые решения.

Фонд в отзыве считает принятые решения законными и обоснованными, отмечает, что собственно решением являлось письмо (уведомление) от 05.03.2018 № 3-252, а оспариваемые письма следует считать разъяснениями, данными в ходе деловой переписки. Впоследствии письменно признал, что письмо (уведомление) от 05.03.2018 № 3-252 медорганизации не направлялось.

Страховая компания в отзыве также считает оспариваемые решения фонда законными и обоснованными.

На основании положений статей 9, 65, 70 (часть 31), 123, 156, 200 АПК РФ дело рассмотрено при указанной явке по представленным доказательствам с учётом надлежащего извещения участвующих в деле лиц, установленного распределения бремени доказывания, доводов заявления, объёма и существа возражений.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.01.2014 за № 48 между медорганизацией и страховой компанией, последней проведена медико-экономическая экспертиза за период с 01.10.2016 по 31.12.2016, результаты которой оформлены актами от 30.10.2017 №№ 756_дн, 1096_дн, 1419_дн, 1757_дн.

Данные акты медорганизацией подписаны и направлены в страховую компанию с протоколом разногласий (п. 58 Порядка № 230), кроме того, по данным актам медорганизацией 22.11.2017 в фонд направлены претензии (п. 73 Порядка № 230). Письмами от 04.12.2017 медорганизация просила рассмотреть претензии.

Письмом от 10.01.2018 № 3-09 фонд направил в медорганизацию акты реэкспертизы. Решение фонда, предусмотренное п. 74 Порядка № 230, медорганизации не направлялось.

Письмом от 05.03.2018 № 3-252 (не направленным медорганизации) фонд со ссылкой на положения Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области указал, что выявленное страховой компанией нарушение в виде выставления к оплате одного и того же КСГ дважды за период одной фактической госпитализации квалифицируется по п. 4.6 Перечня (приложения № 42 к упомянутому Соглашению) как «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» и не подлежит оплате из средств ОМС. Решение страховой компании о применении к вышеуказанным случаям п. 4.6 Перечня обосновано, соответствует установленному порядку, финансовые санкции обоснованны и изменениям не подлежат.

Медорганизация на основании п. 45 Порядка № 230 направила в фонд подписанные акты реэкспертизы с протоколами разногласий.

Письмом от 23.04.2018 № 3-478 фонд отклонил разногласия и указал, что решение страховой компании о применении п. 4.6 Перечня обоснованно.

Письмом от 26.04.2018 № 3-504 фонд, рассмотрев претензии к актам №№ 756_дн, 1096_дн, 1419_дн, 1757_дн, сообщил, что выявленное страховой компанией нарушение в виде выставления к оплате одного и того же КСГ дважды за период одной фактической госпитализации квалифицируется по п. 4.6 Перечня (приложения № 42 к упомянутому Соглашению) как «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» и не подлежит оплате из средств ОМС. Решение страховой компании о применении к вышеуказанным случаям п. 4.6 Перечня обосновано, соответствует установленному порядку, финансовые санкции обоснованны и изменениям не подлежат.

Не согласившись с решениями фонда, выраженными в письмах от 23.04.2018 № 3-478 и от 26.04.2018 № 3-504, медорганизация обратилась в Арбитражный суд Калужской области с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом в силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование (Порядок № 230).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 Порядка № 230).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено пунктом 73 Порядка № 230, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 9 к этому Порядку.

В этом же пункте Порядка № 230 указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из изложенного суд приходит к выводу о том, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При этом, вопреки возражениям фонда, Закон № 326-ФЗ и Порядок № 230 не содержат положений ни о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий), ни о том, что акт страховой медицинской организации может быть обжалован только после ответа страховой медицинской организаций на возражения (протокол разногласий) медицинской организации. Иными словами, Законом № 326-ФЗ и Порядком № 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 42 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Фонд обязан направить в медорганизацию оформленных актом результатов проведения реэкспертизы не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (п. 44 Порядка № 230), оформить результаты повторных экспертиз своим решением (п. 74 Порядка № 230).

Доказательств выполнения этого требования суду не представлено, что свидетельствует о нарушении фондом порядка проведения реэкспертизы, а следовательно – о наличии оснований для признания оспариваемых решений недействительными. Ссылка на решение от 05.03.2018 № 3-252 судом не принимается, поскольку, как признано фондом, оно медорганизации не направлялось. Кроме того, ч. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ наделяет медорганизацию правом обжаловать решения фонда в судебном порядке, не конкретизируя круг этих решений. В настоящее случае решения, выраженные в письмах от 23.04.2018 № 3-478 и от 26.04.2018 № 3-504, суд признает решением по результатам рассмотрения актов реэкспертизы и решением по вопросу о проведении реэкспертизы соответственно.

Поскольку судебное разбирательство не должно подменять собою осуществление контроля в соответствующей административной процедуре (реэкспертизы), суд считает надлежащим способом восстановления нарушенного права обязание фонда повторно рассмотреть обращение медорганизации с соблюдением положений Закона № 323-ФЗ и Порядка № 230.

При этом суд считает необходимым отметить, что пунктом 52 Порядка № 230 и статьей 40 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность заявителя предоставлять запрошенную медицинскую документацию, однако ни Закон № 326-ФЗ, ни Порядок № 230 не предусматривают такое предоставление в форме «обеспечения доступа к копиям документов в помещении самой медицинской организации».

Запрошенная документация должна быть направлена страховой медицинской организации почтовым отправлением или вручена ей. О применимости данного общепризнанного способа предоставления документации в сфере обязательного медицинского страхования свидетельствуют нормы приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования", приказа ФФОМС от 19.12.2013 № 260 "Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования", Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30.12.2011.

Кроме того, повторное рассмотрение обращений по решению суда является формой устранения нарушения прав и законных интересов медорганизации, допущенных фондом при первичном рассмотрении её обращений. Поэтому при таком повторном рассмотрении фонду следует руководствоваться положениями законодательства и договоров, действовавшими на момент первичного обращения, в том числе по вопросам определения события нарушения и процента оплаты за то или иное вмешательство.

Суд повторно разъясняет сторонам, что мировое соглашение может быть заключено сторонами на любой стадии арбитражного процесса и при исполнении судебного акта, при этом оно не может нарушать права и законные интересы других лиц и противоречить закону (ч.ч. 1, 3 ст. 139 АПК РФ).

Понесенные заявителем расходы по уплате государственной пошлины (платежное поручение от 15.05.2018 № 2172 на сумму 3 000 руб.) в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на фонд полностью. Поскольку фонд от уплаты государственной пошлины освобожден, взыскание с него недоплаченной медорганизацией при подаче заявления пошлины (за второе требование) не производится.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

заявленное требование удовлетворить.

Признать недействительными решения ТФОМС Калужской области (ОГРН 

<

***>), выраженные в письмах от 23.04.2018 № 3-478 и от 26.04.2018 № 3-504.

Обязать ТФОМС Калужской области (ОГРН 

<

***>) в месячный срок со дня вступления настоящего решения суда в законную силу устранить допущенное нарушение прав и законных интересов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ОГРН 

<

***>) путем повторного рассмотрения соответствующих претензий последнего.

Взыскать с ТФОМС Калужской области (ОГРН 

<

***>) в пользу ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ОГРН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятияв Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

Судья          Д.В. Харчиков