АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Ростов-на-Дону

«13» февраля 2023 года                                                                 Дело № А53-33464/22

 

Резолютивная часть решения объявлена   «07» февраля 2023 года

Полный текст решения изготовлен            «13» февраля 2023 года

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Малыгиной М. А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Здоровая семья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о взыскании неосновательного обогащения,

 

при участии:

от заявителя: представитель по доверенности ФИО2, диплом;

от заинтересованного лица: представитель не явился, уведомлен;

от третьего лица: представитель не явился, уведомлен, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – истец, ООО «АльфаСтрахование – ОМС») обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Здоровая семья» (далее – ответчик, ООО «КДЦ «Здоровая семья») о взыскании неосновательного обогащения в размере 101 789 руб., расходов по уплате государственной пошлины в размере 4 054 руб.

Определением суда от 10.10.2022 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица,  не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Определением от 05.12.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец явку представителя обеспечил, настаивал на удовлетворении заявленных требований.

Ответчик явку представителя не обеспечил, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, в том числе посредством телеграммы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области явку представителя не обеспечил, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает ответчика и третьего лица надлежаще уведомленными о начавшемся процессе, в том числе публично путем размещения соответствующей информации на официальном сайте суда.

Поскольку в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание представителя ответчика и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте разбирательства дела, не является препятствием для рассмотрения дела по имеющимся материалам, суд считает возможным рассмотреть исковое заявление по существу в отсутствие представителей    ответчика и третьего лица.

Ответчиком иск не оспорен, требования арбитражного суда, указанные в определениях суда, не выполнены, отзыв на исковое заявление, основанный на нормах права и фактических обстоятельствах, в материалы дела не представлен.

Рассмотрев исковое заявление, представленные материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил следующее.

Между обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» и обществом с ограниченной ответственностью «КДЦ «Здоровая семья» (организация), в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3) заключен договор от 19.01.2021 № ООМП-401В301/106 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию.

Согласно п. 1.1, 1.2 договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

оказать медицинскую помощь застрахованному .чипу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с п. 7.1, 7.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к се оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с часть 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в Организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

В соответствии с условиями договора, предусмотренными пунктами 7.1, 7.2 общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в период с 01.01.2021 года по 30.11.2021 года ответчику была перечислена сумма в размере 2 558 140, 96 руб. Ответчиком была оказана медицинская помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам на сумму 2 491 453,00 руб. Кроме того, за Ответчиком числилась задолженность по расчетам за 2020 год (по договору № 267 от 26.01.2017) в размере 35 101,04 руб. В соответствии с письмом ООО «КДЦ «Здоровая семья» от 28.05.2021 года данная задолженность была зачтена в счет окончательного расчета за май 2021 года. Таким образом, общая задолженность за Ответчиком по состоянию на 01.01.2022 года составила 101 789,00 рублей, что подтверждается актом сверки, подписанным сторонами.

Сумма денежных средств, перечисленных ответчику на оплату медицинской помощи и неиспользованная им в 2021 года составляет 101 789 руб. и подлежит возврату в медицинскую организацию.

Обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в адрес ответчика направлена претензия от 08.06.2022 № 2778, которая ответчиком оставлена без ответа и финансового удовлетворения.

В связи с тем, что оплата задолженности не произведена, истец обратился в суд с настоящим иском.

Рассмотрев представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований ввиду нижеследующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС.

В соответствии со ст. 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, которая определяет, в том числе структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Исходя из правовой позиции, отраженной Конституционным Судом Российской Федерации в Определении от 24.10.2013 №1648-О, в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

По общему правилу, закрепленному пунктом 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются. Однако применительно к договору возмездного оказания услуг, закон допускает такую возможность, но лишь при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов (пункт 1 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с нормами статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Истцом заявлено требование о взыскании задолженности в размере 101 789 руб. по договору от 19.01.2021 № ООМП-401В301/106 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 5.1, 5.2 договора организация вправе:

получать  от Страховой  медицинской  организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, но итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам но тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, но итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 7.1, 7.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к се оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с часть 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно);

не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в Организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

Согласно пояснениям истца ответчику перечислена сумма в размере 2 558 140, 96 руб.

В период с января 2021 года по ноябрь 2021 года в адрес ответчиком оказана медицинская помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам на сумму 2 491 453,00 руб. Кроме того, за Ответчиком числилась задолженность по расчетам за 2020 год (по договору № 267 от 26.01.2017) в размере 35 101,04 руб. В соответствии с письмом ООО «КДЦ «Здоровая семья» от 28.05.2021 года данная задолженность была зачтена в счет окончательного расчета за май 2021 года.

ООО «КДЦ «Здоровая семья» в одностороннем порядке отказалось от исполнения условий Договора, обязательства, предусмотренные Договором, надлежащим образом не исполнило. Подтверждение расходования целевых средств в сумме 101 789 рублей, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования, медицинской организацией не представлено.

Согласно акту сверки расчетов по состоянию на 01.01.2022, подписанным ООО «КДЦ «Здоровая семья» и ООО «АльфаСтрахование – ОМС», общая сумма задолженности ответчика перед истцом составляет 101 789 руб.

Акт сверки подписан ответчиком без возражений.

В силу статей 309, 310, 312, 314 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, надлежащему лицу, в установленный срок, односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

На основании изложенного, на ответчике лежит обязанность вернуть денежные средства в размере 101 789 руб. С учетом изложенного, заявленные исковые требования истца подлежат удовлетворению.

Представленная позиция подтверждается устойчивой судебной практикой, в том числе решением Арбитражного суда Ростовской области от 27.06.2022 по делу № А53-13691/2022, решением Арбитражного суда Тюменской области от 25.01.2023 по делу № А70-19476/2022, решением Арбитражного суда Омской области от 26.12.2022 по делу № А46-17234/2022.

В соответствии с пунктом 3.1. статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Ответчиком не представлены доказательства, свидетельствующие о возврате денежных средств в размере 101 789 руб.

Ответчиком иск не оспорен, возражения относительно периода задолженности или суммы расчета не представлены.

Ответчик не представил относимые и допустимые доказательства, свидетельствующие о недостоверности документов, представленных истцом в обоснование своего требования к ответчику.

Поскольку ответчиком в материалы дела не были представлены доказательства, свидетельствующие о полном выполнении им взятых на себя обязательств по возврате задолженности, суд приходит к выводу о том, что исковые требования о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в полном объеме.

На основании изложенного, суд считает, что у ответчика, в силу действовавшего в спорный период договора, а также изложенных выше норм, возникла обязанность по возврату задолженности по договору в сумме 101 789 руб.

Правовые основания для отказа во взыскании с ответчика указанной выше суммы задолженности по целевым средствам, перечисленным в качестве аванса по договору, отсутствуют.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на проигравшую сторону.

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина по платежному поручению от 30.09.2022 № 4860 в размере 4 054 руб.

Государственная пошлина в размере 4 054 руб. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Здоровая семья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) неосновательное обогащение в размере 101 789 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 4 054 руб.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке по правилам главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                           М. А. Малыгина