АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-4868/2023

11 июля 2023 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения подписана 28 июня 2023 года, полный текст решения изготовлен 11 июля 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Бебякиной Е.А.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>),

о взыскании штрафа по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022, от 29.12.2018 № 58 в сумме 22 035 руб. 92 коп. (акты экспертизы качества медицинской помощи от 14.10.2020 № 03-136-2020/4239556 и № 03-136-2020/4239561, от 01.07.2022 № 02ф-981-2022/6046358, от 22.06.2022 № 03-240-2022/6300638),

без вызова сторон 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (далее – Поликлиника, ответчик) о взыскании штрафа по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022, от 29.12.2018 № 58 в сумме 22 035 руб. 92 коп. (акты экспертизы качества медицинской помощи от 14.10.2020 № 03-136-2020/4239556 и № 03-136-2020/4239561, от 01.07.2022 № 02ф-981-2022/6046358, от 22.06.2022 № 03-240-2022/6300638). 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд, третье лицо).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон с вынесением решения в виде резолютивной части от 28.06.2023.

Поликлиника обратилась с заявлением о составлении мотивированного решения суда по делу.

В соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Поликлиника в отзыве на иск с исковыми требованиями не согласилась, указав, что не согласна с выводами страховой медицинской организации по результатам проведенных проверочных мероприятий и изложенных в актах проверки. Ответчик обжаловал результаты контрольных мероприятий в Фонд и до настоящего времени не располагает информацией об итогах рассмотрения Фондом заявленных Поликлиникой претензий.

Фонд в отзыве на иск пояснил, что мероприятия по рассмотрению претензий, поступивших от Поликлиники, проведены не были, так как медицинская документация по страховым случаям, по которым были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи, в Фонд не поступила. Считает, что Поликлиника не была лишена возможности осуществить защиту своих прав в судебном порядке посредством обжалования указанных актов экспертизы качества медицинской помощи и признания их недействительными при наличии соответствующих оснований. В связи с вышеизложенным, полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Общество в возражениях на отзыв Поликлиники указало, что спорные акты экспертизы качества медицинской помощи в установленном законодательством порядке недействительными не признаны, в связи с чем подлежат исполнению ответчиком. Начисление заявленного ко взысканию штрафа произведено в соответствии с  установленными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022, от 29.12.2018 № 58 основаниями.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Поликлиникой (организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022, от 29.12.2018 № 58, по условиям которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Аналогичные положения предусмотрены и пунктами 3.3., 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022.

Как указало Общество в исковом заявлении, в 2020, 2022 г.г. им проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Поликлиникой, по результатам которой установлены нарушения ответчиком условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной Обществом медицинской помощи. Нарушения отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи № 03-136-2020/4239556 от 14.10.2020, № 03-136-2020/4239561 от 14.10.2020, № 02ф-981-2022/6046358 от 01.07.2022, № 03-240-2022/6300638 от 22.06.2022.

В связи с выявленными нарушениями Общество произвело начисление штрафных санкций, общий размер которых составил 22 035 руб. 92 коп., из них: 6 971 руб. 05 коп. по акту экспертизы качества медицинской помощи № 03-136-2020/4239556 от 14.10.2020, 6 971 руб. 05 коп. по акту экспертизы качества медицинской помощи № 03-136-2020/4239561 от 14.10.2020, 5 395 руб. 88 коп. по акту экспертизы качества медицинской помощи № 02ф-981-2022/6046358 от 01.07.2022, 2 697 руб. 94 коп. по акту экспертизы качества медицинской помощи № 03-240-2022/6300638 от 22.06.2022.

Направление в адрес Поликлиники претензий от 07.06.2021 № 4299, от 22.03.2023 № 4461 с требованием оплаты начисленных сумм штрафа к разрешению ситуации в досудебном порядке не привело.

Неоплата Поликлиникой в добровольном порядке начисленных Обществом сумм штрафов в общем размере 22 035 руб. 92 коп. явилась основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив доказательства, представленные сторонами в обоснование заявленных исковых требований и возражений против них, арбитражный суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ). 

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). 

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения определен Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Ранее, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктами 3, 4, 5 указанных Порядков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования. Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Из пункта 27 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, следует, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

 По правилам статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

На основании пункта 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами,  участвующими в деле.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Арбитражный суд,  руководствуясь требованиями части 1 статьи 64 и статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, на основании представленных сторонами документов устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Как следует из материалов дела, Обществом в 2020 и 2022 г.г. проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Поликлиникой, по результатам которой установлены нарушения ответчиком объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. 

Результаты контроля качества медицинской помощи зафиксированы в актах № 03-136-2020/4239556 от 14.10.2020, № 03-136-2020/4239561 от 14.10.2020, № 02ф-981-2022/6046358 от 01.07.2022, № 03-240-2022/6300638 от 22.06.2022.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, в установленном законодательством Российской Федерации порядке указанные акты экспертизы качества медицинской помощи Поликлиникой не обжалованы, недействительными не признаны.

Доводы Поликлиники о том, что несогласие с указанными актами было реализовано посредством направления в Фонд соответствующих претензий не свидетельствуют о признании обозначенных актов экспертизы качества медицинской помощи недействительными. Доказательств обратного ответчик в материалы дела не представил.

Довод ответчика о бездействии Фонда судом отклоняется как не относящийся к предмету настоящего спора и может являться предметом отдельного судебного разбирательства при рассмотрении судом соответствующего заявления Поликлиники к Фонду.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что результаты проведенной Обществом экспертизы качества медицинской помощи, зафиксированные в актах № 03-136-2020/4239556 от 14.10.2020, № 03-136-2020/4239561 от 14.10.2020, № 02ф-981-2022/6046358 от 01.07.2022, № 03-240-2022/6300638 от 22.06.2022, ответчиком в установленном законом порядке не оспорены. Таким образом, факты допущенных Поликлиникой нарушений при оказании медицинской помощи, выявленные в ходе экспертизы качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие оснований для начисления штрафов в соответствии с условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110058/2022, от 29.12.2018 № 58, материалами дела подтверждаются. Доводы ответчика об обратном судом отклоняются как неподтвержденные материалами дела и представленными в него доказательствами.

Проверив расчет штрафов, исчисленных в отдельности по каждому акту экспертизы качества медицинской помощи, суд считает их правильными.

Ответчик контррасчет суммы заявленного ко взысканию штрафа не произвел, доказательств его погашения не представил, ходатайств о снижении суммы штрафа не заявил.

На основании вышеизложенного, суд находит заявленные Обществом исковые требования обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их и взыскивает с Поликлиники в пользу Общества штраф в сумме 22 035 руб. 92 коп.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-181, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) штраф в сумме 22 035 руб. 92 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя.

Разъяснить, что лица, участвующие в деле, вправе обратиться в суд с заявлением о составлении мотивированного решения арбитражного суда в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения (резолютивной части) на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (в Картотеке арбитражных дел http://kad.arbitr.ru/).

Решение суда подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия (резолютивной части решения), а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

 

 

Судья                                                                                                  Е.А. Бебякина