АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

17 апреля 2019 года

Дело №

А26-2255/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 16 апреля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 апреля 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Кустова А.А., Ломакина С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия и общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2018 по делу № А26-2255/2018 (судьи Горбачева О.В.,          Будылева М.В., Загараева Л.П.),

                                             у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия», место нахождения: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», место нахождения: 117997 Москва, Пятницкая ул., д. 12, стр. 2 ,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Страховая компания), о взыскании 1 159 075 руб. задолженности за медицинские услуги, оказанные 01.01.2016 по 31.12.2016 по договору от 31.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия, место нахождения: 185011, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), и Министерство здравоохранения Республики Карелия.

Решением от 17.09.2018 в иске отказано.

Постановлением апелляционного суда от 11.12.2018 решение от 17.09.2018 отменено, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, а также на несоответствие выводов апелляционного суда фактическим обстоятельствам дела, просит отменить постановление апелляционного суда от 11.12.2018, оставить в силе решение от 17.09.2018.

По мнению Фонда, апелляционный суд не учел, что Учреждение не обжаловало решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия), которыми  истцу отказано в корректировке объемов предоставления медицинской помощи. По результатам анализа страховых случаев Фонд установил, что в 56 случаях госпитализация была необоснованной, поскольку застрахованные лица должны были получать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. При этом на 2016 год истцу был предоставлен объем оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - 6000 случаев, а фактически  им была оказана помощь в 4807 случаях, то есть на 20% меньше, чем предоставленные объемы. Податель жалобы также считает, что оказание медицинских услуг сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, является основанием для отказа в оплате данных услуг.

В кассационной жалобе Страховая компания, ссылаясь на неправильное применение апелляционным судом норм материального и процессуального права, просит отменить постановление апелляционного суда от 11.12.2018.

По мнению Страховой компании, в соответствии с действующим законодательством об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, которое оспорено не было. Податель жалобы ссылается на представленные в материалы дела акты медико-экономического контроля, которые являются по его мнению, доказательством наличия у ответчика оснований для применения в отношении истца санкций. Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, оплачена ответчиком в полном объеме.

Стороны извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не может служить препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Учреждение (организация) и Страховая компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 (далее – Договор), по которому организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца следующего за отчетным.

Во исполнение Договора в 2016 году Учреждение оказало застрахованным лицам медицинскую помощь, для оплаты которой выставило Страховой компании счета.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов Страховая компания установила, что Учреждение превысило объемы предоставления медицинской помощи, и исключила из оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, сумму 1 159 075 руб., в том числе: за сентябрь 2016 года - сумму 161 696 руб.; за октябрь 2016 года - сумму 282 598 руб.; за ноябрь 2016 года - сумму 335 968 руб.; за декабрь 2016 года - сумму 378 813 руб., что подтверждается соответствующими актами медико-экономического контроля.

Полагая, что ответчик должен выполнить обязательства по оплате  фактически оказанных медицинских услуг, Учреждение направило в его адрес претензию от 16.01.2018 № 25/21к с требованием оплатить задолженность в сумме 1 159 075 руб.

Неисполнение Страховой компанией требования, изложенного в претензии, явилось основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказал в иске.

Апелляционный суд отменил решение и удовлетворил иск, признав его обоснованным по праву и размеру.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы. 

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010               № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным  законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011     № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

При рассмотрении спора апелляционный суд обоснованно исходил из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты Страховой компанией услуг, фактически оказанных Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд установил, что в данном случае оказанные Учреждением медицинские услуги не были оплачены Страховой компанией  только по тому основанию, что объем медицинской помощи, фактически оказанный Учреждением, превышал объем медицинской помощи, утвержденный решением Комиссии. Из актов медико-экономического контроля, представленных истцом следует, что в них в качестве нарушения указано: включение в реестр медицинской помощи сверх территориальной        программы ОМС.

Апелляционный суд отметил, что Учреждение обращалось в Комиссию по вопросу корректировки объемов медицинской помощи, но ему было          отказано в этом.

Оценив представленные доказательства, апелляционный суд пришел к  выводу о том, что Учреждение оказало услуги надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. При этом апелляционный суд обоснованно не принял произведенный Фондом анализ страховых случаев, не принятых Страховой компанией к оплате в 2016 году, в качестве доказательства, подтверждающего нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. Апелляционный суд указал, что указанный анализ не доказывает, что в пятидесяти шести случаях госпитализация в круглосуточный стационар Учреждения для оказания медицинской помощи была необоснованной, а застрахованные лица должны были получать медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, поскольку такой анализ является мнением стороны в процессе и не отвечает требованиям статьи 68 АПК РФ. Каких-либо иных доказательств необоснованной госпитализации материалы дела не содержат.

Апелляционный суд учел, что экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы также не заявлялось. 

Апелляционный суд также отметил, что из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ оснований.

При таких обстоятельствах апелляционный суд обоснованно взыскал с ответчика в пользу истца 1 159 075 руб. задолженности, отменив при этом решение суда первой инстанции.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, в связи с чем основания для его отмены отсутствуют.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

                                     п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.12.2018 по делу № А26-2255/2018 оставить без изменения, а кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия и общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»  – без  удовлетворения.

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

А.А. Кустов

 С.А. Ломакин