Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12381/2017

г. Хабаровск

20 апреля 2018 года

Резолютивная часть решения оглашена 13 апреля 2018 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.И. Воронцова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, помощником судьи С.В. Ступиной,

рассмотрел в заседании суда дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680030, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, каб. 219)

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (680000, 

<

...>).

о взыскании 1 171 158 руб. 19 коп.

при участии: 

от истца - ФИО2 по доверенности от 23.01.2018, ФИО3 по доверенности от 15.02.2018;

от ответчика - ФИО4 по доверенности № 8 от 27.11.2017;

от третьего лица - ФИО5 по доверенности № 11-08 от 09.01.2018.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ ККБ № 2, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «СК «Даль-РОСМЕД» (далее – ООО «СК «Даль-РОСМЕД») о взыскании 1 171 158 руб. долга за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию по договору № 04 от 01.01.2013 за период с 01.01.2017 по 31.05.2017.

Определением суда от 27.09.2017 по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, третье лицо).

В ходе судебного разбирательства истец уточнил заявленные требования, принятые судом в порядке статьи 49 АПК РФ до 944 748 руб. 17 коп.

Определением суда от 20.11.2017 по делу № А73-12381/2017 была назначена комиссионная судебная медицинская экспертиза.

Определением суда от 25.12.2017 произведена в порядке процессуального правопреемства замена ответчика на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» » (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик), а также по делу в соответствии со статьями 55.1, 87.1 АПК РФ привлечена в качестве специалиста  ФИО6, которая в судебном заседании 24.01.2018 дала пояснения, прямо противоречащие заключениям судебной экспертизы.

Определением от 20.02.2018  по делу назначалась повторная комиссионная судебная экспертиза, которая поручалась КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Однако экспертное учреждение 20.03.2018 возвратило в суд материалы дела, приложив письмо, в котором указало на совершение определенных действий, необходимых для проведения подобного рода экспертиз, в том числе указав стоимость исследования 1 медицинской карты в размере 36 417 руб., о чем судом было назначено судебное заседание на 05.04.2018.

В ходе судебного заседания, представитель ответчика, учитывая стоимость проведения экспертизы, отказался от проведения повторной экспертизы в КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Представитель истца уточненные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялись перерывы с 05.04.2018 по 12.04.2018, с 12.04.2018 по 13.04.2018.

Заслушав мнение представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее - СМО) и КГБУЗ «ККБ № 2» (медицинская организация) был заключен договор № 04 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1. договора).

По состоянию на 31.05.2017 задолженность страховой медицинской организации перед истцом составляет 944 748 руб. 17 коп. (с учетом принятого судом уточнения иска).

Претензия от 21.06.2017, направленная в адрес ответчика, оставлена им без удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием КГБУЗ ККБ № 2 для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Заслушав позиции лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд полагает требование истца не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.3011 № 158-н.

Из договора в силу пункта 2 статьи 307 ГК РФ возникли взаимные обязательства сторон. При этом каждая из сторон считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в её пользу, и одновременно её кредитором в том, что имеет право от неё требовать (пункт 2 статьи 308 ГК РФ).

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий. В силу статьи 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779-782 Кодекса, а также особенностям предмета названного договора, применяются общие положения о подряде.

В соответствии со статьей 720 ГК РФ приемка работ, выполненных по договору подряда, осуществляется на основании акта, подписанного двумя сторонами (заказчиком и подрядчиком).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Аналогичное правило предусмотрено пунктом 4.1 договора № 42/2015 от 31.12.2014 (т. 1, л.д. 15).

Согласно пункту 4.1 договора и статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

По расчету истца у ответчика имеется задолженность по оплате услуг в сумме 944 748 руб. 17 коп. за период с 01.01.2017 по 31.05.2017 (т. 1, л.д. 8-9).

Возражая против иска, страховая медицинская организация, что спорным случая были выявлены нарушения в необоснованной, ошибочной установке заболеваний, которые привели к смерти пациентов.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1.  договора). 

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2. договора).

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего  и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право  СМО применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 8.1 договора, медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

В силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым в силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н).

Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2017 год предусмотрены меры ответственности медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи  ненадлежащего качества (Приложение № 30)

Согласно пункту 4.6. Приложения № 2 к договору несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов устанавливает размер неоплаты равной 1,0.

Судом установлено, что по результатам плановых медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком по спорным случаям, в деятельности истца были выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по случаям смерти пациентов. 

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичная норма предусмотрена пунктом 73 Приказа № 230.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ  в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу части 5 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из материалов дела, истец обратился с претензиями в ХКФОМС, которым была проведена реэкспертиза результатов МЭЭ СМО, подтвердившая выводы МЭЭ ответчика, о чем составлен акт № 273 от 17.08.2017.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, по ходатайству истца судом назначалась комиссионная медицинская экспертиза, проведение которой поручалась экспертам АНО «Центр экспертного, медиативного и юридического сопровождения», подтвердившие правомерность доводов истца, в частности, обоснованности при оформлении реестров счетов для оказания медицинской по ОМС во всех случаях.

Заключение судебной экспертизы подписано комиссией врачей в составе врача-невролога, врача-кардиолога и судмедэксперта.

Вместе с тем, заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами (часть 2 статьи 64, часть 3 статьи 86 АПК РФ).

Согласно положениям частей 4 и 5 статьи 71 АПК РФ заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

Суд оценивает доказательства, в том числе заключение эксперта, исходя из требований частей 1 и 2 статьи 71 АПК РФ. При этом по результатам оценки доказательств суду необходимо привести мотивы, по которым он принимает или отвергает имеющиеся в деле доказательства (часть 7 статьи 71, пункт 2 части 4 статьи 170 АПК РФ) (пункт 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе»).

В ходе судебного разбирательства, судом в порядке статей 55.1, 87.1 АПК РФ по делу в качестве специалиста была привлечена ФИО6, главный внештатный эндокринолог Минздрава Хабаровского края, доктор медицинских наук, которая исследовав медицинские документы по спорным случаям, указала, что с указанием в заключительном диагнозе сахарного диабета 2 типа как основного заболевания предположительно можно согласится в одном случае: пациент ДжукДжуп А.И., 85 л.; по остальным случаям -  основными заболеваниями, явившимися причиной летального исхода, являются мозговой инсульт, инфаркт миокарда, развившиеся на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета.

Между тем истцом в подтверждение своих доводов м представлено письмо-ответ на запрос, подписанное главным внештатным специалистом – кардиологом Минздрава России, академиком РАН ФИО7, в которой указывалось, что первоначальная причина смерти, которая должна быть отмечена в первичных статистических документах у умерших больных, длительное время страдающих сахарным диабетом, является именно сахарный диабет, а непосредственно причинами смерти – сердечно-сосудистые заболевания, в частности инфаркт миокарда, а также инсульт, почечная недостаточность, диабетическая кома, гангрена, осложненная сепсисом.

Одновременно ответчиком представлены заключения врача-онколога ФИО8, которым были исследованы три медицинские карты пациентов, имеющие отметки об онкологических заболеваниях пациентов. Согласно его заключениям, причинами смерти пациентов явились иные заболевания, не связанные с онкологическим (в частности, раком печени, диагностированного у одного из пациентов) и осложнением его не является.

При этом судом принимается во внимание, что из материалов дела следует, что в спорных случаях пациентам лечения по поводу сахарного диабета не проводилось, несмотря на то, что сахарный диабет стоит как причина смерти пациентоа, лечение проводилось по иным медицинским стандартам, в частности, согласно приказу Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1740 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга», соответственно, и госпитализация таких пациентов осуществлялось в неврологическое отделение, а не в эндокринологию. 

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Таким образом, если лечение пациентов производилось по иным медицинским стандартам, не связанным с сахарным диабетом, получение оплаты медицинской помощи по тарифу как для лечения сахарного диабета, суд полагает неправомерным.

На основании вышеизложенного, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ доказательства по делу (и в первую очередь, принимая во внимание мнение привлеченного судом специалиста врача-эндокринолога (врача, непосредственно производящего лечение пациентов с диагнозом «сахарный диабет»)), суд полагает требования истца не обоснованными и не подлежащие удовлетворению.

Расходы истца по государственной пошлине и оплате судебной экспертизы подлежат отнесению на истца и возмещению не подлежат. 

Государственная пошлина в размере 2 817 руб. подлежит возврату истцу на основании статьи 33.40 НК РФ с учетом принятого судом уточнения иска по делу.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 817 руб., уплаченную по платежному поручению № 99300 от 24.08.2017

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                              А.И. Воронцов