СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

город Томск                                                                                              Дело № А67-2951/2018                                                                          

Резолютивная часть постановления объявлена 28 августа 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 сентября 2018 года. 

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

 

ФИО1,

судей

 

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Васильевой С.В., с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (№ 07АП-7609/18) на решение Арбитражного суда Томской области от 26.06.2018г. по делу № А67-2951/2018 (Судья Кузьмин А.В.) по общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, 

<

...>, эт. 1, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 43 658,92 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

В судебном заседании приняли участие: 

от истца: ФИО4, по доверенности № 6 от 24.01.2018г.

от ответчика: ФИО5, по доверенности № Д-16/2018 от 21.03.2018г.

от третьего лица: ФИО6, по доверенности № 4 от 09.01.2018г., ФИО7, по доверенности № 14 от 11.05.2018г.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее по тексту ООО «Люмена», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ответчик) о взыскании 41 875,04 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в июне 2017 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) и 1 783,88 руб. неустойки, начисленной за период с 30.08.2017г. по 18.01.2018г.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Решением Арбитражного суда Томской области от 26.06.2018г. (резолютивная часть объявлена 19.06.2018г.) требования истца были удовлетворены в полном объеме, с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу ООО «Люмена» было взыскано 41 875,04 руб. основного долга, 1 783,88 руб. неустойки, а так же 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины по иску.  

Не согласившись с решением суда первой инстанции, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подало апелляционную жалобу, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.  

В обоснование своей апелляционной жалобы ее податель указал, что принимая решение об обязании ответчика возместить 43 658,92 руб., суд первой инстанции не верно применил нормы материального права, поскольку предъявление требований истцом не соответствует положениям договора, заключенного в соответствии с условиями типового договора, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 24.12.2012г.; вывод суда первой инстанции о том, что несоответствие условий оказания истцом медицинской помощи обратившемуся гражданину (в дневном стационаре) и условий, указанных в направлении (в круглосуточном направлении), само по себе не может являться основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, по мнению ответчика, является необоснованным. Бездействие ООО «Люмена», выраженное в не обжаловании решения комиссии ТФОМС Томской области должно быть расценено судом первой инстанции как злоупотребление правом; финансовые санкции были применены в установленном порядке, с соблюдением всех требований законодательства, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

ООО «Люмена» в порядке ст. 262 АПК РФ представило письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором с доводами и требованиями апеллянта не согласилось, просило оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области так же в порядке ст. 262 АПК РФ представил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором доводы апеллянта нашел обоснованными, так же просил отменить обжалуемое решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. 

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области поддержали доводы и требования, изложенные в апелляционной жалобе, просили отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных истцом требований.

Представитель ООО «Люмена» в судебном заседании возражал против удовлетворения требований подателя апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил оставить обжалуемое решение суда первой инстанции без изменения. 

Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и письменных отзывов на нее, проверив в соответствии со ст. 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции от 26.06.2018г., апелляционный суд установил следующее.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2017г. между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Люмена» (организация) был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 116/2017, по  условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Пунктами 4.1 и 4.2 договора № 116/2017 от 01.01.2017г. было предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 5.6 договора).

Страховой медицинской организацией не принята сумма за оказание услуг медицинской помощи в июне 2017 размере 41 875,04 руб. по причине некорректного заполнения полей реестра счетов. 

Ссылаясь на неисполнение ответчиком своей обязанности по оплате задолженности по договору № 116/2017 от 01.01.2017г.  за июнь 2017 года и отсутствие ответа на претензию от 12.02.2018г., истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные ООО «Люмена»» требования, суд первой инстанции исходил из обоснованности предъявленной ко взысканию суммы за оказание услуг медицинской помощи в июне 2017 размере 41 875,04 руб. и неустойки.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям. 

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г.).

Пунктами 7 и 8 ст. 14 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г.).

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила гл. 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Отклоняя доводы апеллянта о том, что предъявление настоящих исковых требований истцом противоречит положениям договора заключенного в соответствии с условиями типового договора, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 24.12.2012г. и, что финансовые санкции были применены в установленном порядке, с соблюдением всех требований законодательства, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, суд апелляционной инстанции исходит из следующего. 

В силу п. 1 и п. 4 ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г., при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п. 5.2 договора № 116/2017 от 01.01.2017г., ООО «Люмена» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора. 

Возражая против заявленных истцом требований АО «Страховая компания «Согаз-Мед» указывает, что ООО «Люмена» оказало медицинскую помощь застрахованному гражданину без направления лечащего врача, в связи с чем, не приняло к оплате оказанные истцом услуги.

Между тем суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца), поскольку о волеизъявлении пациента на выбор медицинской организации для получения специализированной помощи свидетельствуют фактические действия пациента по обращению в ООО «Люмена», а не указание лечащим врачом иной медицинской организации в направлении на госпитализацию.

Отказывая в оплате оказанных истцом услуг, АО «Страховая компания «Согаз-Мед» исходит лишь из факта несоответствия условий оказания истцом медицинской помощи обратившемуся гражданину и условий, указанных в направлении. Однако данное обстоятельство не является основанием для отказа в оплате услуг, фактически оказанных истцом гражданину. Доказательства, свидетельствующие о том, что истец не оказал медицинские услуги, ответчиком в материалы дела не представлены.

Согласно п. 3 ст. 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу п. 4 ст. 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения (абз. 2 п. 1 Постановления № 25 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» от 23.06.2015г.).

По общему правилу п. 5 ст. 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Исходя из смысла приведенных правовых норм и разъяснений под злоупотреблением правом понимается поведение управомоченного лица по осуществлению принадлежащего ему права, сопряженное с нарушением установленных в ст. 10 ГК РФ пределов осуществления гражданских прав, осуществляемое с незаконной целью или незаконными средствами, нарушающее при этом права и законные интересы других лиц и причиняющее им вред или создающее для этого условия.

Под злоупотреблением субъективным правом следует понимать любые негативные последствия, явившиеся прямым или косвенным результатом осуществления.

Формальное соблюдение требований законодательства не является достаточным основанием для вывода о том, что в действиях лица отсутствует злоупотребление правом (определение Верховного Суда РФ от 26.10.2015г., № 304-ЭС15-5139 по делу № А27-18141/2013).

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (ст. 56 ГК РФ, ст. 65 АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (п. 2 ст. 10 ГК РФ).

Между тем, вопреки доводам жалобы ответчика, суд апелляционной инстанции не находит признаков злоупотребления правом со стороны истца.

Согласно абзацу третьему ст. 12 ГК РФ защита гражданских прав осуществляется, в том числе путем восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения.

Истец воспользовался правом на взыскание задолженности по договору № 116/2017 от 01.01.2017г., обжалование же решения комиссии ТФОМС Томской области является правом, а не обязанностью ООО «Люмена».

Таким образом, обращение ООО «Люмена» в суд с настоящим иском и не обжалование решения комиссии ТФОМС Томской области в силу приведенных норм нельзя признать злоупотреблением правом.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение суда первой инстанции от 26.06.2018г. по делу № А67-2951/2018 является законным и обоснованным, суд полно и всесторонне исследовал имеющиеся в материалах дела доказательства и дал им правильную оценку. Нарушения норм материального или процессуального права судом допущено не было, поэтому оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции, установленных ст. 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе по правилам ст. 110 АПК РФ относится на ее подателя.

Руководствуясь ст. 110, ст. 268, п. 1 ст. 269, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Томской области от 26.06.2018г. по делу № А67-2951/2018  оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд Томской области.

 

Председательствующий  

 

ФИО1

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3