Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7112/2019

г. Хабаровск

27 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 23.05.2019.

Решение в полном объеме изготовлено 27.05.2019.

    Арбитражный суд Хабаровского края в составе:  судьи  Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем  ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции 

заявление Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в лице филиала Хабаровская поликлиника (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 690022, 

<

...>; 680007, 

<

...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 680000, 

<

...>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 115432, 

<

...>; 680000, 

<

...>)

о признании недействительным решения, оформленного письмом от 17.12.2018 № 04-4235/8, о признании претензии ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА от 14.04.2018 № 173 необоснованной.

при участии в судебном заседании:

от Медицинского центра – ФИО2 по дов. № 2 от 13.05.2019; ФИО3 по дов. б/н от 28.11.2018; ФИО4 по нот. дов. № 25АА 2531261 от 27.11.2018;

от Фонда – ФИО5 по дов. № 72-08 от 18.03.2019; ФИО6 по дов. № 73-08 от 07.05.2019; ФИО7 по дов. № 32-08 от 09.01.2019;

от ООО «ВТБ МС» – ФИО8 по дов. № 091/19 от 09.01.2019.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялись перерывы с 15.05.2019 до 15.00 часов 21.05.2019 и до 14.30 часов 23.05.2019.

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в лице филиала Хабаровская поликлиника (далее – Медицинский центр) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, Фонд), в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать недействительным, оформленное письмом от 17.12.2018 № 04-4235/8, решение Фонда о признании претензии Медицинского центра от 14.04.2018 № 173 необоснованной;

- обязать Фонд устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – третье лицо, ООО «ВТБ МС»).

Фонд и ООО «ВТБ МС» представили отзывы на заявление о несогласии с заявленными требованиями.

В предварительном судебном заседании по инициативе представителя ООО «ВТБ МС» был опрошен эксперт ФИО9, выдавший обществу 3 экспертных заключения оценки качества медицинской помощи от 26.03.2019. На поставленные вопросы эксперт дал пояснения о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, поскольку объективный статус больных не подтверждает неотложное состояние, и больные нуждались в плановой амбулаторно-поликлинической помощи. Также эксперт пояснил, что при даче заключений руководствовался приказом Минздрава от 15.05.2012 № 543н и медицинской литературой.

Признав дело подготовленным к судебному разбирательству и в отсутствие возражений со стороны представителей участвующих в деле лиц, суд завершил предварительное судебное заседание и приступил к рассмотрению спора по существу в одном судебном заседании.

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей участвующих в деле лиц судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

Между ООО «ВТБ МС» и Хабаровской поликлиникой Медицинского центра заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 года № 036118, в соответствии с которым Хабаровская поликлиника Медицинского центра обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования Хабаровская поликлиника Медицинского центра оказывает пациентам медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

Согласно уведомлению о проведении МЭЭ и ЭКМП от 28.02.2018 № 6588/ЭМС, переданного по каналу VipNet Хабаровским филиалом ООО «ВТБ МС» проведена целевая и плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в Хабаровской поликлинике Медицинского центра за январь 2018 года.

В рамках указанной проверки, ООО «ВТБ МС» в период с 28.02 2018 года по 26.03.2018 года проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее ЭКМП) по случаям оказания неотложной помощи, по результатам которой в 3 случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаям с диагнозами S90.0, S93.4, S93.4 пациентам №№ полисов ОМС 2753810894000329, 2756330823000073, 2758430829000347, предъявленными к оплате, по мнению эксперта, не подтвержден данными первичной медицинской документации.

По результатам проведенной экспертизы к Хабаровской поликлинике Медицинского центра применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 - «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

По итогу экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (тематической) «Выполнение порядка оказания неотложной медицинской помощи» от 26.03.2018 № 70381, поступивший в адрес Хабаровской поликлиникой Медицинского центра 03.04.2018 и подписанный Хабаровской поликлиникой и с протоколом разногласий. Протокол разногласий направлен 29.03.2018 в ООО «ВТБ МС».

Согласно акту ЭКМП по трем страховым случаям, медицинские услуги, оказанные пациентам с № полиса ОМС 2753810894000329, 2758430829000347, 2756330823000073, оплате не подлежат, в соответствии с пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее Перечень) - «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» и к медицинской организации применены финансовые санкции в размере стоимости медицинских услуг – 2 433 руб. 6 коп. и штраф в размере 51 442 руб. 20 коп.

С учетом указанных обстоятельств, ООО «ВТБ МС» уменьшило последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 2 433 руб. 6 коп.

Своим ответом на протокол разногласий от 16.04.2018 № 1272-МС, ООО «ВТБ МС» все экспертные заключения и акт экспертизы оставило без изменения.

Не согласившись с решением ООО «ВТБ МС» Хабаровская поликлиника Медицинского центра обратилась в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования с претензией от 17.04.2018 № 173 по выявленным нарушениям по 3 случаям на общую сумму 53 855 руб. 08 коп.

В связи с поступлением указанной претензии, Фондом проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) от 12.12.2018. Согласно результатам проведенной реэкспертизы по всем проверенным трем случаям экспертные заключения специалистов Фонда совпали с экспертным заключением ООО «ВТБ МС», комиссия Фонда пришла к выводу, что финансовые санкции до результатам экспертизы, проведенной СМО применены обоснованно (акт реэкспертизы от 12.12.2018 № 360), претензия Хабаровской поликлиники Медицинского центра признана необоснованной, о чем указано в письме Фонда от 17.12.2018 № 04-4235/8.

Не согласившись с принятым решением Фонда, Медицинский центр обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленных требований Медицинский центр ссылается на то, что по спорным страховым случаям подлежащая оплате по договору с СМО медицинская помощь, а именно неотложная помощь, была оказана пациентам в полном объеме, качественно и в срок, что подтверждается первичной медицинской документацией. В частности, по актам ЭКМП № № 1, 2, 3 застрахованным лицам с полисами № 2753810894000329, 2756330823000073, 2758430829000347 медицинская помощь в виде неотложной помощи была оказана соответственно 15.01.2018, 09.01.2018, 10.01.2018 качественно, в срок и в полном объеме, о чем имеется дневниковая запись в представленной экспертам первичной медицинской документации.

Возражая против заявленных требований Фонд ссылается на выявление в ходе МЭЭ дефекта оказания медицинской помощи - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, поскольку в реестрах счетов указано на оплату медицинской помощи в неотложной форме, что не соответствует фактически оказанной помощи. Из анамнеза в представленных на экспертизу амбулаторных карт больных заболевание (состояние) граждан на момент обращения не являлось внезапно острым заболеванием или обострением хронического заболевания, поскольку не установлен период получения травмы. В данном случае дата и время получения травмы является существенным показателем острого внезапного заболевания медицинская помощь, при котором оказывается в неотложной форме.

Эти доводы Фонда поддержаны и ООО «ВТБ МС».

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц, выслушав их представителей, опросив эксперта, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ раскрыто понятие «Медико-экономическая экспертиза» под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230.

На основании пункта 68 Порядка № 230 страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 69 Порядка № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Возражая против доводов Фонда и ООО «ВТБ МС», Медицинский центр считает, что по рассматриваемым страховым случаям подлежащая оплате по договору с СМО медицинская помощь, а именно неотложная помощь, была оказана пациентам в полном объеме, качественно и в срок, что подтверждается первичной медицинской документацией, в частности, по актам ЭКМП №№ 1, 2, 3 застрахованным лицам с полисами № № 2753810894000329, 2756330823000073, 2758430829000347 медицинская помощь в виде неотложной помощи была оказана соответственно 15.01.2018, 09.01.2018, 10.01.2018 качественно, в срок и в полном объеме, о чем имеется дневниковая запись в представленной экспертам первичной медицинской документации. А именно:

- по пациенту № полиса ОМС 2753810894000329 по данным дневниковых записей оказана медицинская помощь (код МКБ S90.0) в день обращения 10.01.2018, болевой синдром купирован кеторолом, выполнена иммобилизация сустава, в течение суток проведена коррекция лечения с последующим наблюдением, о чем имеется запись хирурга от 11.01.2018 и 19.01.2018. Данные медицинской карты больного соответствуют реестру счетов, поданных на оплату. Замечания касаются сбора анамнеза (не выполнена рентгенография голеностопного сустава неполно собранный анамнез болезни) и являются дефектами ведения медицинской документации и не могут влиять на состояние здоровья. Замечаний и обоснований негативных последствий ошибок по формулировке диагноза, лечению и преемственности в акте реэкспертизы не указаны;

- по пациенту № полиса ОМС 2756330823000073, по данным первичной медицинской документации медицинская помощь (код МКБ S93.4) оказана 15.01.2018 в день обращения, в дневниковой записи отмечено «подвернул ногу», для купирования болевого синдрома назначен кеторол, его эффект оценен через 30 мин. В течение суток проведена коррекция лечения и дальнейшее наблюдение. Данные медицинской карты больного соответствуют реестру счетов, поданных на оплату. Замечания касаются сбора анамнеза (не выполнена рентгенография голеностопного сустава, не указаны средства и форма иммобилизации) и являются дефектами ведения медицинской документации и не могут влиять на состояние здоровья. Замечаний и обоснований негативных последствий ошибок по формулировке диагноза, лечению и преемственности в акте реэкспертизы не указаны;

- по пациенту № полиса ОМС 2758430829000347 по данным первичной медицинской документации медицинская помощь (код МКБ S93.4) оказана 09.01.2018 в день обращения, в дневниковой записи отмечено «подвернул ногу», для купирования болевого синдрома назначен кеторол, его эффект оценен через 30 мин. В течении суток проведена коррекция лечения и дальнейшее наблюдение. Данные медицинской карты больного соответствуют реестру счетов, поданных на оплату. Замечания касаются сбора анамнеза (не выполнена рентгенография голеностопного сустава, не указаны средства и форма иммобилизации) и являются дефектами ведения медицинской документации и не могут влиять на состояние здоровья. Замечаний и обоснований негативных последствий ошибок по формулировке диагноза, лечению и преемственности в акте реэкспертизы не указаны.

Как установлено страховой медицинской организацией по результатам экспертизы (акт от 26.03.2018 № 70381) и подтверждено реэкспертизой Фонда (акт от 12.12.2018 № 360), Хабаровской поликлиникой Медицинского центра допущены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестр счетов, предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку, а именно, во всех случаях допущены системные дефекты: причисление к неотложной помощи больных (коды МКБ S90, S93.4) у которых по объективному осмотру неотложное состояние отсутствовало; отсутствие указания времени и даты травмы; неполное обследование больного с травмой – нет рентгенографии травмированного сегмента.

Кроме того, в акте реэкспертизы Фонда указано на то, что имеет нарушение приказа Минздрава от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

Таким образом, по мнению страховой медицинской организации и Фонда, данные обстоятельства подтверждают, что в реестре счетов медицинской организацией указаны медицинские услуги в виде оказания неотложной медицинской помощи, тогда как по данным диагнозам пациенты нуждались в оказании плановой амбулаторно-поликлинической помощи. В этой связи поданные Хабаровской поликлиникой на оплату страховой организации счета по тарифу в размере 811,02 руб. на каждого пациента за оказание неотложной медицинской помощи необоснованны. Следовало оформить счета по тарифу в размере 591,15 руб. на каждого пациента за посещение с профилактической целью.

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц по поводу необходимости оказания первичной неотложной помощи, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Частью 2 этой статьи определено, что к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции от 29.12.2017, действующей на дату возникновения спорных правоотношений) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 37).

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 901н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» (далее – Порядок № 901н).

В соответствии с пунктом 5 Порядка № 901 при самостоятельном обращении больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы в кабинеты неотложной травматологии и ортопедии врач-травматолог-ортопед оказывает неотложную медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи.

В случае отсутствия кабинета травматологии и ортопедии в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в хирургических кабинетах.

Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации (далее – Положение № 543н).

В соответствии с пунктом 6 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

Согласно пункту 8 Положения № 543н в целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложением № 5 к настоящему Положению.

Пунктом 3 приложения № 5 Положения № 543н оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами (пункт  4 приложения № 5 Положения № 543н).

Как следует из материалов дела Хабаровской поликлиникой Медицинского центра 9.01.2018, 10.01.2018 оказаны услуги неотложной медицинской помощи больным, самостоятельно обратившимся в медицинскую организацию с травмами конечностей (коды МКБ S90, S93.4).

При таких обстоятельствах хирургом Хабаровской поликлиники Медицинского центра в соответствии с пунктом 5 Порядка № 901 и Положением № 543н фактически оказана неотложная медицинская помощь.

В таблице № 1 к приложению № 5 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 приведены Тарифы на оплату единицы объема амбулаторной помощи, где:

- стоимость медицинских услуг при посещении с профилактической целью (пункт 2) составляет - 591,15 руб.;

- стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет - 811,02 руб.;

- стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной помощи в травмпункте (пункт 9) составляет - 811,02 руб.

При этом из анализа тарифов следует, что стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи и стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной помощи в травмпункте является одинаковой – 811,02 руб.

Следовательно, при условии самостоятельного обращения больных в травмпункт, а не в Хабаровскую поликлинику Медицинского центра, оплата услуг в рамках территориальной программы ОМС была бы одинаковой.

При таких обстоятельствах Хабаровской поликлиникой Медицинского центра обоснованно выставлены к оплате счета ООО «ВТБ МС» по тарифу 811,02 руб. за оказание хирургом поликлиники больным неотложной медицинской помощи.

Таким образом, оказанная форма медицинских услуг в виде неотложной медицинской помощи не привела к необоснованному увеличению их стоимости, как ошибочно считают Фонд и ООО «ВТБ МС».

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Доказательств тому, что Хабаровской поликлиникой Медицинского центра в спорных случаях не были оказаны медицинские услуги и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, Фондом не представлено.

Напротив, в судебном заседании представители Фонда и ООО «ВТБ МС» не оспаривали факт оказания Хабаровской поликлиникой Медицинского центра вышеуказанным пациентам услуги по оказанию хирургом поликлиники первичной неотложной медицинской помощи. Претензий к качеству оказанных услуг также не имеется.

Поэтому судом отклоняются доводы Фонда о том, что записями в первичной медицинской документации не подтверждается факт оказания неотложной медицинской помощи при конкретной, указанной в реестре счетов нозологии.

Следовательно, претензия Хабаровской поликлиники Медицинского центра неправомерно, в нарушение Порядка № 230, была признана Фондом необоснованной.

Оспариваемое решение Фонда также нарушает права заявителя в сфере экономической деятельности, поскольку в силу пункта 75 Порядка решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, неправомерное решение Фонда о признании жалобы Хабаровской поликлиники Медицинского центра необоснованной влечет для заявителя неблагоприятные последствия в виде наложения на медицинскую организацию штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений при оказании медицинской помощи.

На основании изложенного оспариваемое решение Фонда подлежит признанию незаконным.

В целях восстановления нарушенных прав Хабаровской поликлиники Медицинского центра суд обязывает Фонд пересмотреть результаты рассмотрения претензии от 14.04.2018 № 173 с учетом выводов, содержащихся в настоящем решении суда.

Судебные расходы по уплате заявителем государственной пошлины в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции на основании статьи 110 АПК РФ подлежит возмещению плательщику за счет Фонда.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

Требования Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» в лице филиала Хабаровская поликлиника  удовлетворить.

Признать недействительным, оформленное письмом от 17.12.2018 № 04-4235/8, решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования о признании претензии Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» от 14.04.2018 № 173 необоснованной.

Обязать Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования пересмотреть результаты рассмотрения претензии Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» от 14.04.2018 № 173 с учетом выводов, содержащихся в решении суда.

Взыскать с Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                         С.Д. Манник