АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-4361/2018

г. Кострома

25 июня 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 июня 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 25 июня 2018 года.

 

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола помощником судьи Каштановой Анастасией Эдуардовной, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина», г. Москва (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» о взыскании 1 329 757 рублей 79 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств, 3 545 рублей 83 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 354 рублей 58 копеек штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, всего в сумме 1 333 658 рублей 20 копеек,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО1, доверенность от 29.12.2017 № 6092;

от ответчика: не явились,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» о взыскании 1 329 757 рублей 79 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств, 3 545 рублей 83 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 354 рублей 58 копеек штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, всего в сумме 1 333 658 рублей 20 копеек.

Представитель истца поддержал заявленные требования.

Ответчик явку представителя в заседание не обеспечил. До начала судебного заседание от ответчика поступили пояснения к ранее представленному отзыву, требования истца ответчик не признает, просит снизить штрафные санкции.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с типовой формой договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н, между обществом с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» (далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - договор).

В соответствии с приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» ТФОМС Костромской области провел комплексную проверку общества с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

По результатам проверки был составлен акт комплексной проверки филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» от 13 июня 2017 года (л.д. 29 -58).

СМО, не согласившись с выявленными нарушениями, подписала указанный акт проверки с разногласиями от 16.06.2017. Фонд по результатам рассмотрения разногласий направил в СМО письмо от 27.06.2017 № 2600, частично согласившись с разногласиями.

В ходе проверки были выявлены нарушения СМО договорных обязательств, выразившиеся следующем: нарушение сроков передачи информации о застрахованных лицах; нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в части оформления и выдачи временных свидетельств, а также нарушение ведения бланков строгой отчетности; нарушении сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц; представление недостоверной отчетности; нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части несоблюдения сроков проведения целевых экспертиз; невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи; нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

На Филиал СМО были наложены санкции за нарушение договорных обязательств в виде штрафа в размере 1329757 рублей 79 копеек, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, подлежащее возврату, составило 3545 рублей 83 копейки, филиалу СМО начислен штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 354 рублей 58 копеек.

Заявителем в адрес СМО были направлены требования от 27.06.2017 № 35 об уплате нецелевого использования средств ОМС и штрафа по акту комплексной проверки от 13.06.2017 на сумму 3900 рублей 41 копейка; от 27.06.2017 №36 об уплате штрафа и пеней по акту комплексной проверки от 13.06.2017 на сумму 1330997 рублей 22 копейки.

Оставление требований без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

По условиям заключенного договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору (приложение № 4).

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»).

В силу пункта 111 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пункт 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с указанными требованиями закона, между фондом и страховой медицинской организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в рамках которого Фондом осуществлялся контроль за деятельностью страховой медицинской организации.

В рамках проведения проверки филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах – Кострома - Медицина» ТФОМС Костромской области были установлены следующие нарушения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

1. Нарушения сроков передачи информации о застрахованных лицах в отношении 5 случаев.

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 2.6 договора СМО обязалась представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

В силу пункта 38 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд.

Согласно части 10 статьи 38 Федерального закона 326-ФЗ при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

Пунктами 6.1 договора и 2.1 приложения № 3 к Договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 также предусмотрена ответственность СМО за нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении в виде штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, сумма штрафа составила 15 000 (3 000*5) рублей.

2. Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в отношении 14 случаев, в части оформления и выдачи временных свидетельств, а также нарушения ведения бланков строгой отчетности.

В соответствии с частью 2 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ в день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 34 Правил ОМС в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство).

Подпунктом 7 пункта 36 и пунктом 37 Правил ОМС установлено, что временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации, содержит в том числе, номер и дату выдачи временного свидетельства и действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

Согласно пунктам 67 и 68 Правил ОМС бланки временных свидетельств учитываются как бланки строгой отчетности, а недействительные временные свидетельства хранятся в страховой медицинской организации в течение трех лет, по истечении которых подлежат списанию и уничтожению по решению комиссии.

Проверкой было установлено, что СМО на основании заявлений о выборе (замене) СМО от застрахованных лиц выдала временные свидетельства, срок действия которых истек (стр. 9-10 Акта с учетом пунктов 5-7 письма ТФОМС Костромской области от 27.06.2017 № 2600 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»), что является нарушением вышеуказанного порядка.

В соответствии с пунктом 2.3 приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, сумма штрафа составила 42000 рублей (3000 * 14).

3.  Нарушение сроков рассмотрения обращения застрахованных лиц в отношении 4 случаев (пункты 1-4 раздела 6 акта, стр. 35-39 Акта).

В соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.25 договора СМО обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статье 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

В ходе проверки установлено, что филиалом СМО нарушены установленные законом сроки рассмотрения обращений.

Согласно пункту 8 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц влечет за собой применение штрафной санкции к страховой медицинской организации в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 8583 рубля.

Таким образом, сумма штрафа составила 34332,00 рубля (8583*4).

4.  Представление территориальному фонду недостоверной отчетности, а именно - внесение в отчетную форму № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденную Приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145, сведений, не подтвержденных документально (стр. 37-38 акта).

В соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.20 договора СМО обязана ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 утверждены форма и порядок ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

В соответствии с Порядком ведения формы отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденным Приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145, в таблицу 2.1 включаются спорные случаи, по которым вынесено решение, относящееся к разрешенным (графы 3 - 7). При этом, к удовлетворенным случаям (графа 4) относятся завершившиеся восстановлением прав застрахованного лица в сфере ОМС и разрешившиеся при письменном согласии пациента на предлагаемый МО или СМО вариант урегулирования сложившейся ситуации. В графе 6 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу медицинской организацией.

Согласно акту проверки сведений, подтверждающих:

-   письменное согласие пациента на предложенный страховой компанией вариант урегулирования сложившейся ситуации;

-   возмещение средств застрахованному лицу медицинской организацией

в материалах рассмотрения обращения не имеется и при проверке не представлено. Документальное подтверждение возмещения средств застрахованному лицу отсутствует.

Согласно пункту 7 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности к СМО применяется штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения, что составляет 8819,70 рублей.

Таким образом, сумма штрафа составила 8819,70 рублей.

5. Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, в части несоблюдения сроков проведения целевых экспертиз (стр. 23-27 акта с учетом пункта 13 письма ТФОМС Костромской области от 27.06.2017 № 2600 «О рассмотрении разногласий к Акту проверки»).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Подпунктами «а» и «б» пункта 14 порядка организации контроля установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (в редакции, действующей в проверяемом периоде):

-   повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

Согласно подпунктам «в» и «е» пункта 25 порядка организации контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях:

-          летальных исходов;

-          повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Указанные требования страховой медицинской организацией не соблюдены в полном объеме.

В соответствии с пунктом 11.2 приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, сумма штрафа за февраль, март, апрель, май и IV квартал 2016 года составила 1229468,37 рублей:

Период, в котором выявлены нарушения СМО

Размер средств на ведение дела СМО за период, руб.

Размер штрафа, руб.

Февраль 2016

1 820 459,77

182 045,98

Март 2016

1 674 521,61

167 452,16

Апрель 2016

1632 521,79

163 252,18

Май 2016

1 423 038,26

142 303,83

Октябрь 2016

1 898 345,65

189 834,57

Ноябрь 2016

1 849 482,97

184 948,30

Декабрь 2016

1 996 313,64

199 631,36

ИТОГО

12 294 683,69

1 229 468,37

6. Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, что выразилось в оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (стр. 50-51 акта).

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона № 326-ФЗ оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Частями 2 и 3 указанной статьи закона предусмотрено, что сведения о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее 10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации территориальным фондам в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

Территориальный фонд направляет сведения, указанные в части 2 настоящей статьи, страховым медицинским организациям и (или) другим территориальным фондам в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 131 Правил ОМС страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Как установлено Актом проверки, СМО в нарушение вышеуказанных норм оплатила лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств ОМС, и после получения соответствующего уведомления от ТФОМС не приняла надлежащих мер контроля, по результатам которых данный случай должен был быть снят с оплаты.

В соответствии с пунктом 11.2 приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрена ответственность СМО в виде уменьшения финансирования СМО в размере 100% необоснованно оплаченной суммы (1 377,15 рублей) и применения штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Таким образом, сумма штрафа составила 137, 72 (1377,15*10%) рублей.

7. Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в направлении СМО 15 процентов на формирование собственных средств от суммы средств, необоснованно предъявленной к оплате ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» (4065,82 рублей), выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в сумме 609,87 рублей (стр. 51-52 Акта).

В соответствии с частью 5 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.9 Договора определен порядок формирования собственных средств СМО из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230.

Согласно акту проверки в ходе медико-экономической экспертизы СМО выявлен дефект медицинской помощи, оказанной ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», по коду 5.7.1. «повторное выставление ранее оплаченного счета» в сумме 4065,82 рублей.

Установление данного дефекта должно было быть произведено СМО на этапе медико-экономического контроля ввиду следующего.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпунктам 1, 4 пункта 9 Порядка контроля при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 11 порядка организации контроля установлено, что медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4 Таблицы 12 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 отказ в оплате медицинской помощи в случае, если позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) осуществляется при автоматизированной проверке.

Федеральным фондом ОМС в письме от 27.12.2017 № 15297/30/и напротив даны разъяснения, согласно которым медико-экономическая экспертиза проводится на основании первичной медицинской документации, и выявление нарушений раздела 5 (в том числе по коду 5.7.1) на этапе медико-экономической экспертизы невозможно, так как в разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе другого вида контроля - медико-экономического контроля.

Согласно письму ФОМС случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организации на медико-экономической экспертизе являются основанием для проведения контроля со стороны Фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации, с применением соответствующих мер согласно приложению № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений.

В связи с тем, что медико-экономический контроль проводится в автоматизированном порядке, а также выявление повторного предъявления к оплате медицинской помощи, оплаченной ранее, проверяется СМО в отношении всех случаев в автоматизированном порядке на стадии медико-экономического контроля, то данный дефект не мог быть выявлен на этапе медико-экономической экспертизы.

Согласно договору СМО обязана формировать за счет 50 процентов средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля, целевые средства на оплату медицинской помощи.

Следовательно, направление 15 % от необоснованно оплаченной суммы, выявленной на этапе медико-экономической экспертизы, на формирование собственных средств СМО является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, так как указанное нарушение должно было быть выявлено на этапе медико-экономического контроля, а при этом формирование собственных средств СМО из этих сумм согласно пункту 2.9 Договора не предусмотрено.

Таким образом, сумма нецелевого использования средств ОМС составила 609, 87 рублей (15%*4 065,82).

В соответствии с частью 11 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Таким образом, Фондом начислен штраф, подлежащий уплате СМО в размере 60,99 рублей (10%*609,87).

8. Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам после их смерти и после соответствующего извещения СМО о факте смерти в сумме 2 935,96 рублей (стр. 52-53 акта).

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 1 договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с тем, что медицинская помощь не может быть оказана лицам после из смерти, средства ОМС, направленные на оплату такой медицинской помощи считаются использованными не по целевому назначению.

Таким образом, сумма нецелевого использования средств ОМС за 2 случая составила 2935,96 рублей (1028,88+1 907,08).

В соответствии с частью 11 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Таким образом, Фондом начислен штраф, подлежащий уплате СМО в размере 293,60 рублей (10%*2935,96).

Всего по Акту проверки сумма нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования составила - 3 545,83 (609,87+2 935,96) рублей, сумма штрафа за нецелевое использование средств ОМС - 354,58 (10%*3545,83) рублей.

В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 2.13 договора страховая медицинская организация обязалась использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

Согласно части 12 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем  перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Пунктом 16 приложения 3 к договору также предусмотрена ответственность СМО за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в виде уменьшения финансирования СМО в размере 100% суммы нецелевого использования средств и применения штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Данные обстоятельства подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, факт нарушения ответчиком действующего законодательства в сфере медицинского страхования нашел свое подтверждение в ходе рассмотрения дела. Кроме того, в представленных в материалы дела 18.06.2018 пояснениях ответчик признает факт нарушений, считая их незначительными и формальными.

Рассмотрев довод ответчика о том, что денежные средства, полученные в рамках ОМС, использовались им исключительно в соответствии с назначением и целями, установленными законом, вопреки установленному истцом факту направления ответчиком средств ОМС на формирование собственных средств от суммы средств, необоснованно предъявленной к оплате ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», а также на оплату стоимости услуг медицинской организации после смерти застрахованных лиц, суд не находит оснований для его удовлетворения в силу следующего.

В ходе выборочной проверки правильности формирования собственных средств в сфере ОМС установлено следующее.

По данным акта плановой тематической медико-экономической проверки от 28.06.2016 № 130/4, [02] поликлиника, диспансеризация детей-сирот ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», проверяемый период январь 2015 – март 2016, всего было проверено 123 случая оказания медицинской помощи, из них один случай признан содержащими дефекты медицинской помощи. Общая сумма отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по акту составила 4065,82 руб. В ходе указанной экспертизы выявлен дефект медицинской помощи по коду 5.7.1 «повторное выставление ранее оплаченного счета» в сумме 4065,82 руб.

Согласно бухгалтерской справке СМО по акту МЭЭ от 13.07.2016 №130/4 ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» 13.07.2016 удержала 15% на формирование собственных средств в общей сумме 609,87 руб. и 28.07.2016 перечислила платежным поручением №1905.

Дефект, выявленный в рамках медико-экономической экспертизы за №130/4 от 28.06.2016 по коду 5.7.1 на сумму 4065,82 руб. должен быть отклонен в рамках проведения медико-экономического контроля.

Таким образом, указанные 15% (составляющие 609,87 руб.), направленные СМО на формирование собственных средств, должны быть признаны нецелевым использованием средств ОМС.

Согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле страховой медицинской организацией проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к оплате в страховую медицинскую организацию, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией, проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Проверкой было установлено 2 случая оплаты СМО счетов, выставленных после смерти застрахованных граждан, после получения информации о дате смерти застрахованных лиц от Фонда.

Сведения о счетах, предъявленных медицинскими организациями к оплате, о дате уведомления СМО, о дате проведенного медико-экономического контроля и оплате выставленных в адрес СМО счетов представлены в таблице на странице 53 акта.

Таким образом, СМО ненадлежащим образом исполнила обязанность по проведению медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, что привело к неправомерному направлению целевых средств обязательного медицинского страхования в медицинскую организацию на расходы, не подтвержденные оказанием медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих факт исключения из расчетов с медицинскими организациями ранее оплаченных случаев оказания медицинской помощи после смерти застрахованных лиц, проверке и суду представлено не было.

Таким образом, 2935,96 рублей, направленные СМО на оплату стоимости медицинских услуг после смерти застрахованных лиц, являются нецелевым использованием средств ОМС и подлежат возмещению в доход бюджета Фонда с применением соответствующего штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств - 293,6 рубля.

Согласно представленному истцом расчету всего СМО обязана уплатить в связи с нарушением условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования 1333658 рублей 20 копеек, из них:

- штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 1329757,79 рублей (15000+42000+24332+8819,7+137,72+1229468,37);

- нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 3545,83 рублей (609,87 + 2935,96) рублей,

- штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 354,58 (10%* 3545,83) рублей.

Проверив представленный истцом расчет, суд признает его верным.

В свою очередь ответчиком заявлено о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и уменьшении размера подлежащего взысканию штрафа за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями 30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года №18-ФЗ «Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от 29 декабря 1994 года №79-ФЗ «О государственном материальном резерве», пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

В пункте 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2011 года №81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, арбитражный суд, с учетом обстоятельств дела, счел его подлежащим удовлетворению, штраф за нарушение договорных обязательств – снижению в 10 раз, до 132975 рублей 78 копеек, средства обязательного медицинского страхования, использованные СМО не по целевому назначению, и штраф на эту сумму подлежат взысканию в заявленном размере, оснований для их снижения не имеется.

Таким образом, исковые требования подлежат частичному удовлетворению в общей сумме 136876 рублей 19 копеек, из них 132975 рублей 78 копеек - штрафные санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 от 01.11.2015, 3545 рублей 83 копейки - нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 354 рубля 58 копеек - штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина», место нахождения: 121059, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице филиала «Росгострах-Кострома-Медицина», место нахождения филиала: 156000, 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, место нахождения: 156013, 

<

...> рублей 78 копеек  штрафных санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 от 01.11.2015, 3 545 рублей 83 копеек нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 354 рубля 58 копеек штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, всего в сумме 136876 рублей 19 копеек.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина», место нахождения: 121059, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице филиала «Росгострах-Кострома-Медицина», место нахождения филиала: 156000, 

<

...>, в доход федерального бюджета 5106 рублей государственной пошлины.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через Арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                       О.Л. Байбородин