ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                            Дело № А15-1579/2023

29.11.2023                                                                                                  

Резолютивная часть постановления объявлена 22.11.2023

Постановление изготовлено в полном объёме 29.11.2023

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Марченко О.В., судей: Демченко С.Н., Мишина А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Левкиным А.С., при участии от истца – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (г. Махачкала, ИНН 0541012412, ОГРН 1020502625428) – Магомедова А.Ш. (доверенность от 07.11.2023), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника Хэлси Нэйшн» (г. Махачкала, ИНН 0546022693, ОГРН 1130546000815) – Алибекова К.Б. (доверенность от 25.01.2023), Газимагомедова К.М (управляющий), от третьего лица: акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (г. Москва, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) - Минбулатовой З.Г. (доверенность от 01.01.2023), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника Хэлси Нэйшн» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 08.08.2023 по делу № А15-1579/2023, 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее по тексту – фонд) обратился в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника Хэлси Нэйшн» (далее по тексту – общество) 1 326 323,66 руб. убытков.

Решением суда от 08.08.2023 иск удовлетворен. Суд пришел к выводу о нецелевом использовании денежных средств в размере 1 326 323,66 руб. и как следствие причинение фонду убытков.

Общество не согласилось с решением суда и подало апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, считая его незаконным и необоснованным, полагая, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам и предоставленным доказательствам; судом неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела; неправильно применены нормы материального права. 

В отзыве истец и третье лицо - акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее по тексту – АО «Макс-М») доводы жалобы отклонили.

В судебном заседании представители сторон озвучили правовые позиции по рассматриваемой жалобе, дали суду пояснения по обстоятельствам спора, ответили на вопросы суда.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзывы на жалобу, суд апелляционной инстанции приходит к следующему выводу.

Из материалов дела следует, что 31.12.2015 между фондом (территориальный фонд) ЗАО «Макс-М» (в настоящее время – АО «Макс-М»; страховая медицинская организация) заключен договор № 1, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, за счет целевых средств (т.д. 1 л.д. 30-44). 

В соответствии с приложением № 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 № 305общество включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов. 

01.01.2018 между АО «МАКС-М» (страховая организация) и обществом (медицинская организация) заключен договор № 263, по условиям которого медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (т.д. 1 л.д. 61-65). 

В ходе исполнения указанных договоров в 2018 обществом в адрес АО «Макс-М» представлены сведения об оказании медицинской помощи 17 застрахованным лицам по 21 страховому случаю на сумму 1 326 323,66 руб., которые перечислены ответчику за счет средств обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями. 

Фонд признан потерпевшим по уголовному делу № 12201820118000091, возбужденному по признакам преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 159 УК РФ, по факту хищения денежных средств выделенных фондом в рамках программы обязательного медицинского страхования, путем представления фиктивных реестров и счетов на оплату с заведомо ложными недостоверными сведениями о количестве пациентов и о якобы оказания им медицинской помощи, которая фактически не оказывалась (т.д. 1 л.д. 80-81).

14.09.2022 уголовное преследование в отношении ФИО6 прекращено на основании п. 4 ч.1 ст. 24 УПК РФ, в связи со смертью подозреваемого, уголовное дело прекращено по факту хищения денежных средств фонда (т.д. 1 л.д. 84-85).

Таким образом, факт совершения противоправного деяния (преступления) установлен, однако уголовное преследование прекращено в отношении лица совершившего преступление - ФИО6 по не реабилитирующим основаниям, а также прекращено уголовное дело, поскольку иные лица в качестве подозреваемых и обвиняемых не привлекались по указанному уголовному делу. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Фонда с иском в арбитражный суд.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В пункте 1 статьи 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств и т.д.) обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

На основании статьи 1082 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из способов возмещения вреда является возмещение причиненных убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По общему правилу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В пункте 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что при разрешении споров, связанных с возмещением убытков, необходимо иметь в виду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Для применения ответственности, предусмотренной данными нормами, необходимо наличие состава правонарушения, включающего причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда и его вину, а также причинно-следственную связь между действиями ответчика и возникшими у истца неблагоприятными последствиями. Отсутствие одного из элементов вышеуказанного состава правонарушения влечет за собой отказ в удовлетворении иска.

Имущественная ответственность за вред, причиненный действием источников повышенной опасности, должна наступать как при целенаправленном их использовании, так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств. Иначе говоря, для применения правил, содержащихся в статье 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации, необходимо установить причинную связь между возникновением вреда и проявлением характерной (специфической) вредоносности соответствующего объекта при его эксплуатации.

Обязанность возместить причиненный вред является, как правило, мерой гражданско-правовой ответственности, которая применяется к причинителю вреда при наличии состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступлением вреда, а также его вину. Такой правовой подход отмечен, в том числе, в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 28.04.2020 № 21-П.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств (часть 1 статьи 64 и статьи 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В данном случае факт причинения фонду ущерба подтверждается материалами дела, а также материалами уголовного дела № 12201820118000091, возбужденного постановлением от 14.03.2022 по признакам преступления, предусмотренного частью 4 статьи 159 Уголовного кодекса Российской Федерации в отношении управляющего общества по факту хищения средств обязательного медицинского страхования, и прекращенного постановлением следователя от 14.09.2022 на основании пункта 4 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (в связи со смертью подозреваемого). 

Так, в ходе расследования указанного дела, в том числе на основании показаний свидетелей, включая 17 застрахованных лиц, за оказание медицинской помощи которым фондом перечислены спорные денежные средства, а также заключением специалиста № 86/з-2022 от 13.06.2022, заключением эксперта № 406/2 от 20.07.2022 (представлены истцом в электронном виде 27.06.2023) установлено, что обществом фактически не оказаны медицинские услуги застрахованным лицам (17 граждан) по 21 страховому случаю, недостоверные сведения, о которых (фиктивные реестры счетов и счета на оплату) ответчиком представлены в страховую организацию за 2018 год на сумму 1 326 323,66 руб. При указанных обстоятельствах, довод жалобы о недоказанности требований истца подлежат отклонению. При этом, факт перечисления фондом денежных средств подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями. 

Размер ущерба ответчиком соответствующими доказательствами не опровергнут.

В рамках настоящего дела обществом не оспаривается факт получения указанных денежных средств.

Доводы жалобы о неверной квалификации судом правоотношений между истцом и ответчиком, судом отклоняются как необоснованные, поскольку в предмет доказывания по нему входит вопрос о том, кем были приняты на себя гражданско-правовые обязательства. Представленные материалы уголовного дела, позволяют прийти к выводу о том, что деяния, связанные с хищением денежных средства фонда, совершены управляющим обществом ФИО6 в интересах общества.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (далее по тексту - Закон № 323-ФЗ) и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Положениями статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Пунктом 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее по тексту - Правила № 108н), установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 194 Правил № 108н к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Руководствуясь положениями статей 20, 34, 36, 39 Закона № 326-ФЗ, статьей 38, пунктом 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации, установив, что обществом допущено нецелевое использование средств ОМС в размере 1 326 323,66 руб., поскольку расход указанных средств не подтвержден первичными учетными документами, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности заявленных требований.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, а апелляционная жалоба не подлежащей удовлетворению.

Нарушений процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допущено.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит отнесению на заявителя, но взысканию не подлежит, поскольку уплачена при подаче жалобы в суд.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 08.08.2023 по делу № А15-1579/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий         Марченко О.В.

Судьи        Демченко С.Н.

        Мишин А.А.