ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-106920/2020

02 декабря 2021 года

город Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 25 ноября 2021 года

Полный текст постановления изготовлен 02 декабря 2021 года

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Петровой В.В.,

судей: Голобородько В.Я., Ярцева Д.Г.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Диалог» (ООО «Центр гемодиализа «Диалог») – ФИО1 по дов. от 04.12.2019, ФИО2 по дов. от 01.09.2021,

от ответчика: акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») – ФИО3 по дов. от 18.01.2021,

от третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) – ФИО4 по дов. от 18.06.2021,

рассмотрев 25 ноября 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда города Москвы от 19 октября 2020 года

и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06 июля 2021 года

по ООО «Центр гемодиализа «Диалог»

к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о взыскании денежных средств

третье лицо: ТФОМС МО,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр гемодиализа «Диалог» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 01.01.2016 № ОМС-7235716/51 основного долга в размере 614 030 руб., неустойки (пени) за просрочку оплаты медицинской помощи в размере 21 001 руб. 83 коп., расходы по уплате государственной помощи в размере 15 701 руб.

В порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле № А40-106920/2020 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС МО.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.10.2020 по делу № А40-106920/2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 06.07.2021, заявленные исковые требования удовлетворены.

По делу № А40-106920/2020 поступила кассационная жалоба от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в которой заявитель просит отменить решение суда первой, постановление суда апелляционной инстанций, принять по делу новый судебный акт – об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Отводов суду заявлено не было, через канцелярию не поступило.

До рассмотрения кассационной жалобы по существу, суд кассационной инстанции разъяснил представителям лиц, участвующих в деле, их права и обязанности, предусмотренные ст. 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции сообщил, что от ООО «Центр гемодиализа «Диалог» поступил отзыв на кассационную жалобу.

Отзыв приобщен к материалам дела, поскольку подан с соблюдением требований ст. 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции сообщил, что от ТФОМС МО поступил отзыв на кассационную жалобу, который к материалам дела не приобщен и подлежит возврату указанному лицу в связи с допущенными нарушениями ч. 2 ст. 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, так как отзыв направлен в адрес других лиц, участвующих в деле,  незаблаговременно. Поскольку указанный отзыв представлен в электронном виде, то он стороне не возвращается.

Суд кассационной инстанции установил порядок рассмотрения кассационной жалобы.

Представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС МО поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Представитель ООО «Центр гемодиализа «Диалог» по доводам кассационной жалобы возражал, ссылаясь на соблюдение норм материального и процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов; поддержал доводы, изложенные в отзыве на кассационную жалобу.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых решении суда первой инстанции, постановлении суда апелляционной инстанции, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к заключению, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы по следующим основаниям.

Обращаясь в арбитражный суд с рассматриваемым иском ООО «Центр гемодиализа «Диалог» в обоснование заявленных исковых требований указало, что между ООО «Центр гемодиализа «Диалог» (организация, истец) и открытым акционерным обществом «Страховая компания «РОСНО-МС» (ОАО «РОСНО-МС», страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2016 № ОМС-7235716/51 (с учетом дополнительных соглашений; далее – договор), согласно условиям которого, организация обязалось оказывать застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

ОАО «РОСНО-МС» 22.06.2017 прекратило свою деятельность в связи с реорганизацией путем присоединения к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ООО ВТБ МС), которое 26.03.2020 также прекратило свою деятельность в результате реорганизации путем присоединения к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» согласно сведениям, содержащимся в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), являющемся открытым и общедоступным федеральным информационным ресурсом.

Как указал истец, ООО ВТБ МС не оплатило истцу задолженность за оказанную в октябре и ноябре 2019 г. медицинскую помощь на общую сумму 614 030 руб.

Указанное послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Суды, оценив представленные по делу доказательства, руководствуясь положениями действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований; при этом суды исходили из доказанности факта оказания организацией застрахованным лицам медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с территориальной программой ОМС, при этом указав, что при превышении объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате страховой медицинской организацией в полном объеме, в соответствии с установленными тарифами.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев доводы кассационной жалобы, исходя из полномочий суда кассационной инстанции, соглашается с данными доводами и полагает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене в силу следующего.

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, предусматривающий оплату, подлежит учету в рамках информационного взаимодействия между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховой, а также медицинской организациями. Информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета. Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч. 1, 2 ст. 43, ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н).

В случае, предусмотренном пп. 1 п. 34 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н в целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н).

Согласно п. 127 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и производят оплату на основании акта контроля.

В соответствии с п. 139 Правил ОМС по месту оказания медицинской помощи территориальный фонд ОМС проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и далее также осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, территориальным фондом ОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, территориальным фондом ОМС - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н).

Целью этих действий является контроль за реальностью оказания услуг, подлежащих оплате.

В соответствии с п. п. 12.1 и 13 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: - проводит проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного ст. 49 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации; - собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Следует указать, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями в пределах субъекта Российской Федерации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС исходя из количества и конкретных поло-возрастных характеристик застрахованных лиц, а также сведений об их потребности в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), при этом только территориальный фонд обладает полнотой сведений, необходимой для принятия наиболее эффективного решения о распределении (перераспределении) соответствующих объемов (п. п. 13, 13.1 ч. 7 ст. 34 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) между всеми медицинскими организациями субъекта Российской Федерации.

Такая позиция по рассматриваемому вопросу соответствует судебной практике (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12329, от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12335, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323, от 12.08.2021 № 305-ЭС21-13129, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13185, от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13196, от 14.10.2021 № 305-ЭС21-14316, от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947).

Из обжалуемых судебных актов - решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции не усматривается, что данные обстоятельства (факт оказания истцом услуг застрахованным лицам в заявленном к взысканию размере в соответствии с территориальной программой ОМС, содержащей, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях), имеющие значения для рассмотрения настоящего дела судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка (в том числе судами не устанавливался и не проверялся расчет заявленных к взысканию сумм), что является нарушением положений главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (глава 7: «Доказательства и доказывание»: ст. ст. 64-89); суд не обладает возможностями ТФОМС МО по контролю за оказанием соответствующих услуг, учитывая, что подлежат проверке сведения о конкретном лице, его месте проживания, страховом полисе и пр.; вывод судов о реальности оказания услуг только в силу наличия в деле документов об их оказании без исследования и надлежащей правовой оценке перечисленных обстоятельств не может быть признан обоснованным.

Руководствуясь, в том числе ч. 4 ст. 15, п. 2 ч. 1 ст. 287, ч. ч. 1, 3 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание, что допущенные нарушения могут быть устранены только при повторном рассмотрении дела в суде первой инстанции, кассационная инстанция, отменяя состоявшиеся по делу судебные акты, считает необходимым направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, устранить отмеченные недостатки, принимая во внимание задачи судопроизводства в арбитражных судах, конкретные обстоятельства дела, исходя из положений действующего законодательства по рассматриваемому вопросу, принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь ст. ст. 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд:

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 19 октября 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06 июля 2021 года по делу № А40-106920/2020 отменить. Указанное дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий-судьяВ.В. Петрова

Судьи: В.Я. Голобородько

Д.Г. Ярцев