Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/                                  http://www.altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-197/2023

18 мая  2023 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 12 мая 2023 года. Полный текст решения изготовлен 18 мая 2023 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Боркова А. А., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178,  от 23.11.2022 № 177  и  признании незаконным бездействия по не проведению повторной медико-экономической экспертизы;

при участии представителей:

ООО "Гармония здоровья" – ФИО2, по доверенности от 15.05.2021 (до перерыва);

ТФОМС РА – ФИО3, по доверенности от 09.01.2023 №01; ФИО4, по доверенности от 13.04.2023 № 05 (до перерыва);

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина"  (далее – общество, ООО «ИнноваМед») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 177, 23.11.2022 № 178, и  признании незаконным бездействие по непроведению повторной медико-экономической экспертизы.

Определением от 20.04.2023 суд объединил в одно производство для совместного рассмотрения дела № А02-197/2023 и дело № А02-198/2023, присвоил объединенному делу номер А02-197/2023.

В обоснование заявленных требований указано, что  23.11.2022 по результатам проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай медико-экономической экспертизы №№ 177, 178,  сумма подлежащая неоплате случаев оказания медицинских услуг составляет соответственно 362 594,7 руб. и 167 351,4 рубля, в связи с нарушением оказания медицинской помощи (код дефекта 2.15) - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней). Вместе с тем, в период времени с 25.07.2022 по 26.07.2022 врач ФИО5 на основании приказа ООО «ИнноваМед» от 25.07.2022 №2 и врач ФИО5 в период с 05.04.2022 по 14.04.2022 на основании приказов ООО «ИнноваМед» от 05.04.2022 № 1 и от 25.07.2022 №3 отозваны из очередных отпусков с последующим предоставлением неиспользованной части ежегодного оплачиваемого отпуска, в связи с чем, нарушение оказания медицинской помощи по коду дефекта 2.15 не имело место, так как указанные врачи оказывали медицинские услуги в рабочее время.  09.01.2022 обществом  получен ответ Фонда на претензию, согласно которому, в нарушение действующего законодательства - без проведения повторной медико-экономической экспертизы, в удовлетворении   требований   о   необоснованности   суммы,   подлежащей   неоплате   отказано, с указанием на их удержание. При этом общество отмечает, что в нарушение частей 3, 4 статьи 42 Закона об Фонд  не организовал проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи до настоящего времени, то есть по истечении 30 дней. Таким образом, сумма, подлежащая удержанию, согласно оспариваемым заключениям, является незаконной, поскольку врачи оказывали медицинские услуги в рабочее время, после отзыва из очередных отпусков, фактически медицинские услуги застрахованным лицам оказаны и медицинская организация понесла соответствующие расходы.

Фонд в представленном отзыве указал, что   в период с 17.10.2022 по 11.11.2022 ТФОМС Республики Алтай проведена плановая комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в отношении ООО «Инновационная медицина», во время которой медицинская организация представила необходимые для проверки документы, в том числе табель учета рабочего времени ИМЗК-000025 от 31.07.2022, приказы о предоставлении отпуска работникам, согласно которым врач ФИО5, а также врач ФИО5 в период оказания медицинских услуг  находились в ежегодном основном оплачиваемом отпуске, что послужило основанием проведения медико-экономической экспертизы данных случаев. В соответствии с заключениями по результатам проведения медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 177, № 178 за проверяемый период подтверждены случаи оказания медицинской помощи с нарушением по коду дефекта «2.15. - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)», согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.  При этом Фонд отмечает, что акт комплексной плановой проверки от 11.11.2022, согласно которому выявлены указанные выше нарушения директором общества подписан без возражений и в установленном порядке не обжалован, документы, положенные в обоснование заявленных требований, ООО «Инновационная медицина» не представлены ни в ходе проверки, ни на момент подписания акта проверки. Кроме того, Фонд отмечает, что положения частей 1-4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливающие обязанность территориального фонда организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по претензии медицинской организации на заключение страховой медицинской организации, не могут быть применены к спорным правоотношениям. Также, в отзыве указано, что приказы об отзыве из отпуска не соответствуют закону, поскольку содержат признаки нарушения трудового законодательства и прав работников: не отражение в табеле учета рабочего времени сведений о фактически отработанном рабочем времени, не произведении перерасчета заработной платы за фактически отработанное время, что  отражено в письме Межрегиональной территориальной государственной инспекции труда в Алтайском крае и Республике Алтай от 26.01.2023 № 151. На основании изложенного, а также учитывая, что оказание медицинской помощи врачом, находящимся в соответствии с первичными учетными документами медицинской организации в ежегодном оплачиваемом основном отпуске, создает обстоятельства, угрожающие обеспечению права гражданина на оказание качественной медицинской помощи, Фонд просит в удовлетворении заявления отказать.

В  свою очередь, общество предоставило возражения на отзыв, в которых указало на несостоятельность доводов Фонда.

В судебном заседании участники процесса поддержали свои доводы и возражения, изложенные в заявлении и отзыве на него, с учетом дополнений.

Выслушав представителей сторон,  исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Участниками процесса не оспаривается, что обществом оказываются медицинские услуги на основании соответствующей лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В период с 17.10.2022 по 11.11.2022 ТФОМС Республики Алтай проводилась комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в отношении ООО «Инновационная медицина». Результаты проверки оформлены актом от 11.11.2022 года.

В ходе проверки выявлены предъявленные к оплате случаи  оказания медицинской помощи врачами, находящимися в отпуске, а именно  ФИО5 и ФИО5 в период времени с 25.07.2022 по 26.07.2022, а также ФИО5 в период с 05.04.2022 по 14.04.2022 года.

В соответствии с заключениями по результатам проведения медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 177, № 178 за проверяемый период подтверждены случаи оказания медицинской помощи с нарушением по коду дефекта «2.15. - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)», согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам указанных выше заключений с общества  подлежат удержанию соответствующие суммы, на которые оказаны медицинские услуги.

Претензии, направленные заявителем в адрес Фонда, оставлены последним без удовлетворения.

Считая указанные выше заключения недействительным, а бездействие по не проведению повторной медико-экономической экспертизы незаконным, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Оценив доводы участников спора, суд отмечает следующее.

Согласно статье 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи  200 названного Кодекса при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности

Таким образом, для признания  недействительным  ненормативного правового акта, необходимо наличие двух условий в совокупности: указанный акт должен не соответствовать закону и нарушать права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - ФЗ N 326) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и 5 обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

Часть 3 статьи 40 N 326-ФЗ указывает, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с пунктом 168 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил ОМС).

06.05.2022 и 05.08.2022 ООО «Инновационная медицина» предъявило к оплате счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную в апреле и июле 2022 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 164 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н Фонд осуществил расчеты за указанную медицинскую помощь.

Как отмечено выше, в ходе  комплексной проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования выявлены предъявленные к оплате случаи  оказания медицинской помощи врачами, находящимися в отпуске,  которые подтверждены оспариваемыми ненормативными правовыми актами.

Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из таких оснований является, когда  дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней),  (пункт 2.15.).

В силу статьи 125 Трудового кодекса Российской Федерации отзыв работника из отпуска допускается только с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом.

Из материалов дела следует и не оспаривается участниками спора, что 07.12.2022 ООО «Инновационная медицина», в соответствии с частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, направлена претензия на оспариваемые заключения, к которой приложены документы, подтверждающие нахождение врачей на рабочем месте в период с 05.04.2022 по 14.04.2022 и с 25.07.2022 по 26.07.2022, а именно: копии служебных записок, копии уведомлений врача, копии заявлений врача, копии приказов об отзыве работника из очередного отпуска.

Возражая по заявленным требованиям, Фонд указывает, что копии служебных записок, уведомлений и приказов об отзыве работника из очередного отпуска не представлены ни в ходе проверки, ни на момент подписания акта проверки.

Между тем, суд отмечает, что в ходе  проведения  плановой комплексной проверки, установив наличие расхождений в табелях учета рабочего времени с датами оказания врачами Г-ными медицинской  помощи, должностными лицами Фонда соответствующие пояснения с их документальным обоснованием у общества не истребовались, работники отдела кадров и бухгалтерии ООО «Инновационная медицина», а также директор по указанным фактам не опрашивались.

При этом суд отмечает, что в момент подписания  акта комплексной плановой проверки 11.11.2022 года, директор общества объективно не мог обладать документально подтвержденной информацией подтверждающей либо опровергающей изложенные в нем факты, для установления которых исполнительному органу медицинской организации требовалось дополнительное время, в том числе для изучения бухгалтерских и кадровых документов, что и обусловило отсутствие возражений  со стороны руководителя в данном акте.

С учетом изложенного, суд приходит к  выводу, что претензия ООО «Инновационная медицина», к которой приложены указанные выше документы, направлена в Фонд в разумных срок, после получения акта проверки (07.12.2022 года).

Участниками  процесса не оспаривается, что в рамках оказания медицинской помощи в спорных период, врачами Г-ными проводились плановые операции.

Между тем, суд отмечает, что, несмотря на плановый характер оказания медицинской помощи, соответствующий план может изменяться и корректироваться, в том числе в результате отказа пациента от ранее запланированной операции, необходимости оперативного врачебного вмешательства, в зависимости от состояния здоровья пациента, болезни замещающего врача и т.д..

Кроме того, суд не исключает возможности ошибки должностных лиц общества при составлении плана оперативного вмешательства и внесения в него корректировок, обусловленных объективными причинами.

Также, суд отмечает, что согласно журнала учета приказов – отзывов из очередного отпуска и журнала  регистрации приказов общества, оригиналы которых исследовались в ходе судебного разбирательства, из отпуска, также, отзывались иные медицинские работники ООО «Инновационная медицина».

Таким образом, факт отзыва врача из очередного отпуска не является экстраординарным случаем в медицинской учреждении.

Напротив, отказ пациенту в проведении плановой операции, по мотиву нахождения врача в очередном отпуске, нарушает права граждан на гарантированное и своевременное получение медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства, суд, неоднократно разъяснял представителям Фонда положения статьи 161 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выясняя намерения на подачу заявления в письменной форме о фальсификации доказательств, положенных обществом в обоснование заявленных требований.

Однако, о фальсификации доказательств, представленных ООО «Инновационная медицина», заинтересованным лицом заявлено не было.

Согласно части 2 стать 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

При этом  часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Исследовав материалы дела и оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу, что заинтересованным лицом не представлено безусловных доказательств, подтверждающих факт оказания врачами медицинской помощи  во время нахождения в очередных отпусках.

Таким образом, совершение обществом нарушения по коду 2.15. Приложения к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н является недоказанным.

Доводы Фонда о нарушении трудового законодательства и прав работников, не отражении в табеле учета рабочего времени сведений о фактически отработанном рабочем времени, не произведении перерасчета заработной платы за фактически отработанное время, а равно как незначительные отличия в реквизитах, указанных в оригиналах и представленных в ходе контрольных мероприятий копий приказов о предоставлении отпусков работникам, свидетельствуют лишь  о нарушениях, допущенных должностными лицами ООО «Инновационная медицина» при ведении кадрового и бухгалтерского учета и не имеют определяющего значения для разрешения настоящего спора, поскольку не свидетельствуют о нарушении обществом положений Федерального закона № 326-ФЗ, положений Порядка № 231н, а также условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 34, заключенному сторонами 10.01.2022 года.

Каких-либо доказательств того, что медицинская помощи, оплата которой подлежит возмещению обществом, не  была им оказана, Фондом не представлено.

Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для удержания ранее оказанной и оплаченной медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица.

Учитывая изложенное, заявленные требования  в части признания недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178,  от 23.11.2022 № 177, подлежат удовлетворению.

Оценивая требования общества о признании незаконным бездействие Фонда по не проведению повторной медико-экономической экспертизы, суд отмечает, что указанные требования обоснованы обществом положениями частей 1-4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливающими обязанность территориального фонда организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по претензии медицинской организации на заключение страховой медицинской организации.

В свою очередь, частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений территориального фонда, в соответствии с которым при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Учитывая,  что в  рассматриваемом случае,  спор возник по вопросу возмещения произведенной оплаты за медицинскую помощь, оказанную в апреле и июле 2022 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, указанные выше положения частей 1-4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ не могут быть применены к спорным правоотношениям, в связи с чем, заявленные требования в указанной части удовлетворению не подлежат.

При этом суд, с учетом специфики  настоящего спора, приходит к выводу, что признание недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178,  от 23.11.2022 № 177  фактически приводит к восстановлению прав и законных интересов заявителя и не препятствует Фонду провести повторную медико-экономическую экспертизу по собственной инициативе, с учетом выводов, изложенных в настоящем решении.

Расходы по уплате государственной пошлины суд возлагает на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Признать недействительными заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178,  от 23.11.2022 № 177  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай).

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Инновационная Медицина" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) расходы по уплате государственной пошлины в размере 6 000 (шесть тысяч) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья                                                                                                            А.А. Борков