АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А17-9993/2022

24 октября 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 17.10.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

 

при участии представителей

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 30.06.2023),

от третьего лица: ФИО2 (доверенность от 01.04.2023),

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

 

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 03.07.2023

по делу № А17-9993/2022

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью 

«Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

от 07.09.2022 № 06-3684 и от 19.09.2022 № 06-3837,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) от 07.09.2022 № 06-3684 и от 19.09.2022 № 06-3837. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 13.01.2023 в удовлетворении заявления отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 03.07.2023 решение суда первой инстанции отменено.

Фонд не согласился с постановлением суда апелляционной инстанции и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель кассационной жалобы считает, что суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. Фонд настаивает на отсутствии оснований для оплаты предъявленных Обществом случаев медицинской помощи, поскольку в качестве единицы объема медицинской помощи следует считать проведение диагностического исследования различными методами (КТ, МРТ), а не исследование различных участков тела конкретным методом.

Подробно доводы Фонда изложены в кассационной жалобе.

Общество в отзыве на кассационную жалобу и представитель в судебном заседании отклонили доводы Фонда.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отзыве и представитель в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

Фонд заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Законность постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая организация) заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019, в соответствии с которым Фонд предоставляет страховой организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество (медицинская организация) и Фонд заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 04.02.2022 № 62, в соответствии с которым Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» на основании договора № 62 провело медико-экономическую экспертизу случаев оказания медицинской помощи пациентам за период с 13.04.2021 по 25.04.2022 на предмет обоснованности оплаты медицинской помощи с целью проверки соответствия поданных реестров счетов сведениям, содержащимся в медицинской документации, в ходе которой выявило код нарушения дефекта 2.16.3. «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации». 

По результатам медико-экономической экспертизы составлены акты заключений от 11.07.2022 № 11570/4, № 11570/6, № 11570/8, № 11570/10, № 11570/12, № 11570/14,              № 11570/16,  № 11.570/17, № 11570/18, № 11570/20, № 11570/22, № 11570/23, № 11570/25, № 11570/29, № 11570/30, № 11570/32, № 11570/34, № 11570/36, № 11570/38, № 11570/40, № 11570/42, № 11570/44, № 11574/2, № 11574/4, № 11574/8, № 11574/12, № 11574/14,                       № 11574/16, № 11574/20, № 11574/23, № 11574/24, № 11574/26, № 11574/28, № 11574/30, № 11574/32, № 11574/34 (отказано в оплате счетов на сумму 158 848 рублей 40 копеек). 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» при проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в Обществе за период 07.05.2021 по 18.05.2021, выявило код нарушения/дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации». 

По результатам внеплановой тематической медико-экономической экспертизы были составлены акты заключений от 03.08.2022 № 12368/2, № 12368/4, № 12368/6, № 12368/8, № 12368/10, № 12368/12, № 112368/14, № 12368/16 (отказано в оплате счетов на сумму 27 847 рублей 20 копеек).

Вывод страховой организацией о совершении Обществом нарушения/дефекта 2.16.3 сделан в связи с отсутствием на представленном электронном носителе записи исследования, подтверждающей факт проведения исследования (дата проведения рентгенологического исследования, указанная в представленных на проверку протоколах, не соответствует фактическим срокам проведения исследования). 

Общество не согласилось с данными экспертиз от 11.07.2022 и от 03.08.2022, составило протоколы разногласий и 22.07.2022 и 22.08.2022 направило Фонду претензии, в которых просило признать акты медико-экономической экспертизы незаконными.

Фонд провел повторные медико-экономические экспертизы по спорным случаям (заключения от 07.09.2022 № 27 и от 19.09.2022 № 28) и решениями от 07.09.2022                       № 06-3684 и от 19.09.2022 № 06-3837 отказал Обществу в удовлетворении претензий. 

Общество посчитало решения Фонда незаконными и обратилось в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 65, 198 (часть 1), 200 (часть 4) Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 20, 36, 37, 38, 39, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» (далее – Правила                № 560н), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н, Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год от 04.02.2022, пунктом 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», Арбитражный суд Ивановской области пришел к выводам о том, что решения Фонда являются законными, права и законные интересы Общества не нарушают, и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьей 41 (часть 1) Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 17 (подпункт 2) Порядка № 231н, признал оспариваемые решения Фонда незаконными и отменил решение суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона                           № 326-ФЗ).

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

В пункте 14 Порядка № 231н определено, что медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 2.16 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» и нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Федерального закона                   № 326-ФЗ).

На территории Ивановской области 04.02.2022 заключено «Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год» (далее – Тарифное соглашение).

Согласно пункту 1.5 Тарифного соглашения законченным случаем оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях является совокупность посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациенту при его обращении в медицинскую организацию, при котором цель обращения за медицинской помощью достигнута. 

В подпункте 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения указано, что оказанная в амбулаторных условиях медицинская помощь оплачивается за единицу объема медицинской помощи, под которой применительно к магнитно-резонансной томографии понимается отдельное исследование. 

На основании пунктов 13 и 17 Правил № 560н направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать указание, в частности, анатомической области и (или) органа (органов), подлежащих обследованию, а протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, указание анатомической области такого исследования. 

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (далее – Номенклатура), магнитно-резонансная томография разных частей тела и (или) органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции установил, что пациенты направлялись в Общество различными медицинскими организациями, которые при необходимости проведения                                    МРТ-исследования разных частей тела и (или) органов выдавали пациентам отдельные направления на МРТ-исследование соответствующих частей тела (органов); в день обращения пациентов в Общество проводились аппаратные МРТ-исследования соответствующих частей тела и (или) органов, и в этот же день Общество составляло заключение о результатах МРТ-исследования одной части тела (органа) пациента, а заключение о результатах МРТ-исследования другой части тела (органа) пациента оформлялось на следующий день.

При таких обстоятельствах, приняв во внимание, что целью МРТ-исследования является не получаемая на стадии аппаратного МРТ-исследования информация (снимок), а результаты анализа такой информации и сделанные врачом выводы о состоянии здоровья пациента, отраженные в соответствующем заключении, апелляционный суд пришел к выводу о том, что цель обращения пациента за медицинской помощью достигается после составления заключения, содержащего описание информации, полученной при аппаратном МРТ-исследовании, а также анализ этой информации и выводы врача о состоянии здоровья пациента, в связи с чем медицинская помощь является оказанной лишь в момент составления заключения. 

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции обоснованно не усмотрел оснований для признания неправомерным указания Обществом в счетах на оплату медицинской помощи в качестве дат оказания медицинских услуг дат составления заключений о результатах соответствующих МРТ-исследований. 

Таким образом, вывод апелляционного суда об отсутствии со стороны Общества нарушений, подлежащих квалификации по коду нарушения/дефекта 2.16.3 и являющихся основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи, является верным.

Доводы заявителя кассационной жалобы не нашли своего подтверждения в материалах дела, основаны на неверном толковании норм материального права и сводятся к переоценке исследованных по делу доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в предмет рассмотрения суда кассационной инстанции не входит.

Основания для отмены обжалуемого судебного акта у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нормы материального права применены судом апелляционной инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены обжалуемого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению. 

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы не рассматривался, так как на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа  

 

П О С Т А Н О В И Л :

постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 03.07.2023 по делу                         № А17-9993/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

           Председательствующий

 

О.А. Шемякина

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Т.В. Шутикова