Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-57059/2020

25 декабря 2020 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  16 декабря 2020 года.

Полный текст решения изготовлен  25 декабря 2020 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Чазовой Ю.А.,

 рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» министерства здравоохранения Российской Федерации (198013, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>);

ответчик: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН: 

<

***>);

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, Санкт-Петербург город, улица Коли Томчака, дом 9, литер А, , ОГРН: 1037843033360);

о взыскании 221 096 руб. 58 коп.,

при участии

- от истца: ФИО1, дов. от 18.05.2020;

- от ответчика: ФИО2, дов. от 21.04.2020;

- от третьего лица: не явился, извещен; 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Истец, ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к акционерное обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») о взыскании 221 096 руб. 58 коп.

Определением суда от 21.07.2020 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). 

Определением суда от 18.09.2020 дело принято к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Определением суда от 18.11.2020 суд в соответствии со ст. 51 АПК РФ привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований: Государственное учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Третье лицо). 

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

В судебном заседании представитель Истца заявленные требования поддержал, Ответчик против удовлетворения иска возражал по доводам, изложенным в отзыве. 

На основании ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствии Третьего лица по имеющимся в деле доказательствам. 

 Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России и АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» был заключен договор № №78/241/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условиям Договора Истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии  по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Исполнителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает, что он посредством единой информационной системы (ЕИС) регулярно выставлял счета Ответчику. Однако, Ответчик, за период с 28.11.2019 по 30.12.2019, частично отказал в оплате счетов,  причина отказа превышение плановых объемов на 2019. 

Общая сумма отказов за превышение плановых объемов составила                      214 917 руб. 70 коп.

26.02.2020 года Истцом в адрес Ответчика была направлена претензия исх.№1-08/125 с требованием оплаты задолженности. Претензия осталась без удовлетворения, Ответчик еще раз продублировал причину отказа, а именно превышение плановых объемов на 2019 год.  

Таким образом, Истец указывает, что Ответчик не принял к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь сумму в размере 214 917 руб. 70 коп..

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Возражая против удовелтворения иска, Ответчик указывает, что договорные обязательства перед Истцом исполнены в полном объеме, поскольку на основании Решения Комиссии от 30.12.2019 № 20 распределены (скорректированы) финансовые средства в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования для АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по НИИ ЛОР на 2019 год в размере 2 098 572 руб. 00 Копии документов для приобщения к материалам дела. Ответчик оплату в указанном размере произвел.

Ответчик также утверждает, что не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств ОМС, без соответствующего решения Комиссии, поскольку средства ОМС имеют целевой характер и предназначены для иных медицинских организаций. Ответчик считает, что Истец имел возможность оказывать медицинскую помощь в пределах установленных плановых заданий, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации, поскольку Территориальной программой предусмотрено, что при невозможности предоставить гражданину медицинскую помощь в установленные сроки медицинская организация направляет гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другую медицинскую организацию, включенную в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, либо получает письменное согласие гражданина на оказание медицинской помощи с превышением установленных сроков ожидания.

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Доводы Ответчика о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом отклоняются по следующим обстоятельствам.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон 326-ФЗ)).

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

  Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация предусмотрена ответственность медицинской организации (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 2 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовали до мая 2019 года) (далее по тексту - правила ОМС № 1) и пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утверждённые Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) (вступили в силу 28.05.2019) (далее по тексту - правила ОМС № 2), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Пунктом 110 правил ОМС № 1 или пунктом 121 Правил ОМС № 2 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 правил ОМС № 1 или пункта 139 правил ОМС № 2 видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы, что также подтверждается Решениями территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге, которые размещены на https://spboms.ruypage/docs, а также дополнительными соглашениями к Договору от 01.01.2019 № 9.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Пунктами 8-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах, Истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС специализированную медицинскую помощь  для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения не могут нести. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Истцом такого объема не может быть отнесено к его затратам.

Согласно позиции Верховного суда Российской Федерации (определение судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС-18880, «Обзор судебной практики Верховного суда Российской Федерации № 8 (2018)») при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Обязанность Ответчика оплатить оказанные Истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и Договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ). Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Кроме того, Истцом заявлено требование о взыскании с Ответчика                          6 178 руб. 88 коп. неустойки.

В соответствии с частью 7 статьи 39 Закона №326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с п. 7 Договора страхования медицинская организация несет ответственность  за неоплату, неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему Договору, в виде уплаты Институту за счет собственных средств в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от неперчисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

Согласно расчету Истца размер неустойки по Договору составил 6 178 руб. 88 коп., расчет судом проверен, является арифметически верным.

Принимая во внимание, что материалами дела установлен факт отсутствия оплаты за оказанные медицинские услуги, суд считает обоснованным требование о  взыскание пени.

При данных обстоятельствах, с учетом отсутствия допустимых доказательств в опровержение доводов Истца, равно как и доказательств оплаты, требования Истца о взыскании с Ответчика задолженности в сумме  221 096 руб. 58 коп. и пени за периоде в размере 6 178 руб. 58 коп. следует признать обоснованными по праву, по размеру и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с Ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Федерального государственного бюджетного  учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» министерства здравоохранения Российской Федерации 221 086 руб. 58 коп. задолженности по Договору № №78/241/19 от 01.01.2019, 6 178 руб. 58 коп. пени за период с 15.01.2020 по 31.05.2020, 7 422 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Карманова Е.О.