СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-2803/2024-АК

г. Пермь

24 апреля 2024 года

Дело № А60-50982/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 24 апреля 2024 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Васильевой Е. В.

судей  Герасименко Т.С., Шаламовой Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.М., 

при участии:

от заявителя – ФИО1, паспорт, доверенность № 3 от 01.01.2024, диплом; ФИО2, паспорт, доверенность № 45 от 01.01.2024;

от заинтересованного лица – ФИО3, паспорт, доверенность № 11 от 28.12.2022, диплом,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 06 февраля 2024 года 

по делу № А60-50982/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о признании недействительным решения от 23.06.2023 г. №26-06-01/4071-конф.,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее также – общество, ООО «УКЛРЦ») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее также – фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 23.06.2023 №26-06-01/4071-конф.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 06.02.2024 заявленные требования удовлетворены. Признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 23.06.2023 г. №26-06-01/4071-конф. Суд обязал Территориальный фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  общества. С фонда в пользу общества взыскано 3000 рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы приведены доводы о том, что ТФОМС не согласен с вынесенным решением суда, считает его подлежащем отмене из-за неправильного применения судом норм материального права. Суд неправильно истолковал Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых", а именно по коду дефекта 3.6. По всем указанным в Решении ТФОМС случаям пациенты не были маршрутизированы на следующий этап медицинской реабилитации, но при этом во всех историях болезни отсутствует отказ пациента от маршрутизации на третий этап медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа. По случаям, указанным в решении ТФОМС, все пациенты из проанализированных историй болезни при выписке имеют градацию 2 балла ШРМ. В соответствии с Правилами определения этапов медицинской реабилитации пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и (или) втором этапах и имеющий значения ШРМ 2-3 балла, направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп. Согласно представленным заявителем медицинским документам (по всем историям болезни), в выписных эпикризах (в разделе «Рекомендации») из отделения медицинской реабилитации пациентам указано: «1. Продолжить реабилитационное лечение согласно методическим рекомендациям. 2. Консультация терапевта по мету жительства для лечения сопутствующей патологии». Между тем при выписке пациента с показателем ШРМ 2 балла и более из медицинской организации после прохождения им медицинской реабилитации второго этапа общество обязано было направить данного пациента на третий этап медицинской реабилитации.

По коду дефекта 3.11 фонд отмечает, что суд также неправильно истолковал Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых". Представленная на экспертизу со стороны заявителя медицинская документация не позволяет оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. В документации нет реабилитационного диагноза, нет оценки реабилитационного потенциала, нет оценки факторов риска и ограничений реабилитационных мероприятий, нет установленных целей и задач медицинской реабилитации, не сформирован ИПМР, нет описания изменения реабилитационного диагноза в процессе медицинской реабилитации,  нет указания на реализацию ИПМР, нет оценки эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий и т.д. Относительно оценки условий оказания медицинской помощи: все 27 историй болезни описывают оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, но в каждой истории болезни оформлен этапный эпикриз, заполненный на 10-е сутки в условиях дневного стационара, (например по застрахованным: ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 и др.).

По коду дефекта 2.16.1 фонд отмечает, что поскольку, по данным  представленной медицинской документации, пациенты не имеют в совокупности всех необходимых признаков для оценки по ШРМ в 4 балла, но при этом по этим пациентам выставлен на оплату «КСГ St.37.006 Медицинская реабилитация с заболеваниями ОДА и ПНС, ШРМ 4 балла», то оценка ШРМ в клиническом диагнозе не соответствует выставленному на оплату КСГ. Данный факт выявлен и доказан фондом в суде первой инстанции, однако не принят судом во внимание.

Заявитель по делу с жалобой не согласен по основаниям, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу. Решение суда считает законным и обоснованным, просит оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.   

В заседании апелляционного суда представители сторон поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на жалобу. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела,  Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области в соответствии с Протоколом № 4 от 28.03.2023 было поручено ТФОМС провести экспертный контроль в ООО «УКЛРЦ» на предмет соответствия модели пациента заявленной клинико-статистической группы (далее – КСГ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

Согласно п. 43 Порядка № 231н, по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

Приложением № 3 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.10.2022 № 70572), утверждена Форма «Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи». В данной форме указано, что в Разделе «Результатах экспертизы качества медицинской помощи» указывается краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

Экспертом качества медицинской помощи была проведена экспертиза 27 медицинских карт по случаям, загруженным заявителем на оплату в систему ОМС (№№ 112-23С, 296-23С, 790-23С, 814-23С, 862-23С, 896-23С, 721-23С, 284-23С, 250-23С, 111-23С, 179-23С, 152-23С, 373-С, 182-23С,813-23С, 153-23С, 301-23С, 710-23С, 753-23С, 811-23С, 249-23С, 845-23С, 297-23С, 181-23С, 149-23С, 147-23С, 151-23С).

По результатам ЭКМП в соответствии с действующим законодательством и установленными формами заключений ЭКМП, составлены заключения с протоколами оценки качества медицинской помощи (№№ 0191756074945-0191756074971 от 20.06.2023г. - приложение № 2 к решению ТФОМС от 23.06.2023).

По остальным 41 случаю реабилитационного лечения пациентов, не включенных в реестры счетов ОМС, но входящих в состав заявки на перераспределение объемов медицинской помощи, (мед. карты №№ 1563-23С, 417-23С, 651-23С, 481-23С, 467-23С, 460-23С, 486-23С, 415-23С, 1644-23С, 661-23С, 472--23С, 606-23С, 416-23С, 470-23С, 607-23С, 610-23С, 612-23С, 653-23С, 654-23С, 1392-23С, 1394-23С, 418-23С, 645-23С, 1175-23С, 1104-23С, 1309-23С, 1170-23С, 1174-23С, 1050-23С, 271-23СД452-23С, 1393-23СД373-23С, 997-23С, 1101-23С, 1051-23СД354-23С, 1344-23С, 1357-23С, 847-23С, 113-23С) экспертом ТФОМС проведен анализ представленной первичной медицинской документации.

По результатам экспертного контроля ТФОМС вынесено решение от 23.06.2023. (исходящее письмо в адрес заявителя № 26-06-01/4071-конф.). В приложении № 3 к решению от 23.06.2023 приложен акт проверки экспертизы качества медицинской помощи.

Не согласившись с вынесенным решением, ООО "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Судом первой инстанции принято вышеприведенное решение.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст. 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон).

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется также Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019г. № 108н, а также условиями договоров о финансовом обеспечении ОМС, заключаемых фондом со страховыми медицинскими организациями (СМО), договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых между ТФОМС, СМО и медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующими в реализации территориальной программы ОМС и Тарифным соглашением по ОМС, принимаемым ежегодно в каждом субъекте Российской Федерации в соответствии с ч.2 ст. 30 Закона.

Согласно ч.9 ст.36 Закона для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются Приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Между заявителем, ТФОМС и СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в приложении к которому утверждены объемы предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела,  в связи с превышением объемов медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» ООО «УКЛРЦ» в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области была подана заявка на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Заявителем была оказана медицинская помощь по профилю «медицинская реабилитация с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы» по 68 случаям с указанием клинико-статистической группы (КСГ) - St.37.006 Медицинская реабилитация с заболеваниями ОДА и ПНС, ШРМ 4 балла.

Из 68 вышеуказанных случаев по 27 случаям заявителем были поданы и загружены реестры счетов на оплату в системе ОМС, по остальным 41 случаю в связи с превышением установленных объемов медицинской помощи реестры счетов не были загружены в систему ОМС для оплаты. В дальнейшем остальные 41 случай были включены ООО «УКЛРЦ» в состав заявки на перераспределение объемов медицинской помощи, направленной в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области в соответствии с Протоколом № 4 от 28.03.2023 было поручено ТФОМС провести экспертный контроль в ООО «УКЛРЦ» на предмет соответствия модели пациента заявленной КСГ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЭ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021. В приложении к Порядку № 231н содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Пунктом 75 Порядка № 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Аналогичные коды нарушения/дефекта установлены в приложении №34 к Тарифному соглашению по ОМС Свердловской области на 2023 год от 28 декабря 2022 года, содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, содержащий основание отказа (код нарушения/дефекта); значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; условие оказания медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, основанием для принятия оспариваемого решения Фонда явилось, что по результатам экспертизы Фонда по 27 медицинским картам (загруженные реестры счетов), а также по результатам анализа 41 случая реабилитационного лечения пациентов (не включенных в реестры счетов ОМС) были выявлены следующие коды дефектов 3.11, 3.6, 2.16.1.

Исследовав представленные в дело доказательства, оценив их по правилам ст. 71 АПК РФ, апелляционный суд поддерживает позицию суда первой инстанции, указавшего на наличие правовых оснований для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным решения от 23.06.2023  №26-06-01/4071-конф.

При этом суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку N 231н,  приложению 34 к Тарифному соглашению по ОМС Свердловской области на 2023 год от 28 декабря 2022 года код дефекта 3.6 содержит следующую формулировку: нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. 

Квалифицирующим признаком правонарушения по коду дефекта 3.6 является обстоятельство, свидетельствующее о том, что по вине медицинской организации произошло удлинение сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Вместе с тем, как установлено судом первой инстанции и подтверждено материалами дела, в  рассматриваемом случае по 27 историям болезни такого рода нарушений медицинской организацией не допущено.

ТФОМС не установлено фактов удлинения сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшения состояния здоровья застрахованного лица.

Также Фондом не установлено фактов некачественного оказания медицинской помощи, нарушения Заявителем стандартов, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций.

Вменяя код дефекта 3.6 ТФОМС приводит в обжалуемом решение следующее обоснование: «отсутствие в выписном эпикризе обоснования ненаправления пациента на следующий этап реабилитационного лечения».

Однако, данное замечание ТФОМС не образует состав вменяемого нарушения по коду дефекта 3.6.

При применении кода дефекта 3.6 при наличии таких основных элементов состава правонарушения, как вина и наступление указанных выше последствий, необходимо установить факт несвоевременного перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня.

Данное обстоятельство также экспертом не было установлено.

В соответствии с приказами Минздрава Свердловской области от 24.01.2018 г. №73-п «Об организации оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на территории Свердловской области», от 31 мая 2022 г. N 1181-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, проживающим на территории Свердловской области, с переломами проксимального отдела бедренной кости (872.0, 872.1, 872.2)» (с изменениями и дополнениями) ООО «УКЛРЦ» является медицинской организацией травматологического профиля третьего уровня.

В травмцентре III уровня осуществляется медицинская помощь, включающая все виды специализированных травматологических вмешательств, включая высокотехнологичную помощь. Центры III уровня оказывают все виды помощи наиболее тяжелым больным с политравмой (множественными и сочетанными повреждениями), в том числе с открытыми переломами любой степени тяжести.

Более высокий уровень медицинских организаций, в качестве травмцентров на территории Свердловской области не установлен.

Преемственность (перевод в другую медицинскую организацию более высокого уровня для оказания пациенту необходимой медицинской помощи) в рассматриваемых случаях не может быть в принципе нарушена, поскольку Заявитель в соответствии с указанным приказом Минздрава Свердловской области является медицинской организацией по профилю травматология и ортопедия самого высокого уровня (III).

Согласно медицинской документации, содержащейся в 27 историях болезни, пациенты находились на лечении в отделении медицинской реабилитации ООО «УКЛРЦ» 14 койко - дней, удлинения сроков лечения допущено не было, все пациенты выписаны из отделения с улучшением.

Лечение 27 пациентов проведено полном объёме, что ТФОМС под сомнение не ставится. Пациенты выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение травматолога, терапевта по месту жительства. Согласно выписных эпикризов, пациентам рекомендовано продолжить реабилитационное лечение согласно медицинским рекомендациям.

При рассмотрении дела судом первой инстанции были получены пояснения эксперта, проводившего экспертизу качества оказания медицинской помощи по рассматриваемым 27 историям болезни, относительно нарушения, послужившего основанием для применения кода дефекта 3.6. Согласно пояснениям эксперта основанием для  вывода о применении кода дефекта 3.6 послужил факт того, что в выписных эпикризах 27 историй болезни не указано, дословно: «направляется на III этап реабилитации».

В соответствии с пунктом 21 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»  третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах (пункт 22 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного Приказом М3 РФ №788н).

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников амбулаторного отделения медицинской реабилитации и (или) дневного стационара медицинской реабилитации, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями N 13 - 18 к настоящему Порядку.

Согласно ч.1 ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарногигиеническому просвещению населения.

В силу ч.2 ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организация оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (ч.6 ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

При проведении медицинской реабилитации по профилю «травматология и ортопедия» также необходимо руководствоваться требованиями Федеральных Клинических рекомендаций - Коксоартроз - 2021-2022-2023 (03.09.2021)- утвержденных Минздравом РФ в 2021; Федеральных Клинических рекомендаций -Гоноартроз- 2021-2022-2023  (03.09.2021) - утвержденных Минздравом России в 2021; Федеральных клинических рекомендаций «Переломы проксимального отдела бедренной кости МКБ 10:872.0, 872.1, 872.2, утвержденных Минздравом РФ в 2019.

Согласно разделу 4 Федеральных Клинических рекомендаций - Коксоартроз - 20212022-2023 (03.09.2021)- утвержденных Минздравом РФ в 2021 реабилитационные мероприятия рекомендовано заканчивать - в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно- поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации). Поздний восстановительный период, который соответствует третьему этапу реабилитации и продолжается с шестой по десятую (двенадцатую) недели с момента операции. Основными задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление функции опоры, передвижения, навыков самообслуживания, профессиональной и социальной активности.

Проведение аналогичных мероприятий по реабилитации закреплено в разделе 4 Федеральных Клинических рекомендаций - гоноартроз- 2021-2022-2023 (03.09.2021) - утвержденных Минздравом РФ в 2021. Также в разделе 4 данных клинических рекомендациях указано на проведение третьего этапа реабилитации с 6-8 до 10 недель после операции (преобладание процессов регенерации костной ткани и с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).

Из материалов дела усматривается, что все рассматриваемые пациенты выписаны из круглосуточного стационара Заявителя в течение третьей недели после проведенной операции. Как видно из указанных требований по срокам начала третьего этапа реабилитации, то такой этап можно начинать с 6-8 недели после операции и продолжать до 12 месяцев.

Как указывает заявитель, в отзыве на апелляционную жалобу, и иного Фондом не доказано, в данном случае уже лечащий врач, врач специалист по месту жительства в условиях оказания первичной медико- санитарной помощи, с учетом состояния здоровья каждого пациента, наличия сопутствующих заболеваний, противопоказаний, выдают направление пациенту на проведение третьего этапа реабилитации, который в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями можно начинать не ранее установленных сроков от проведения операции.

Также необходимо отметить то, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 19.04.2019 №759-п/149 «О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно- инструментальных исследований в амбулаторно - поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области» пациентам для прохождения третьего этапа реабилитации лечащим врачом, врачом специалистом по месту жительства в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи выдается направление установленной указанным приказом формы, срок действия которого составляет 14 рабочих дней со дня выдачи.

Исходя из приведенных норм права указание лечащим врачом заявителя в выписных эпикризах рассматриваемых 27 пациентов рекомендации о продолжении реабилитационного лечения согласно методическим рекомендациям и направлении на консультацию терапевта по месту жительства для лечения в полном объеме соответствует требованиям ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утв. Приказом №788н, Федеральных клинических рекомендаций, предусматривающим проведение третьего этапа медицинской реабилитации в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара по месту жительства.

Судом первой инстанции в полном объеме исследованы указанные доказательства. 

Выводы суда в данной части являются правильными и соответствующими фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Вопреки доводам жалобы, неправильного толкования норм материального права, подлежащих применению к рассматриваемым правоотношениям, судом первой инстанции не допущено.

Также заявителю вменяется нарушение кода дефекта 3.11 (27 историй болезни).

Содержание кода дефекта 3.11 следующее: Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Код дефекта 3.11. содержит такой квалифицирующий признак правонарушения, как отсутствие возможности при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи на основании имеющихся в медицинской карте документов.

Вместе с тем, как установлено судом первой инстанции в обжалуемом решении ТФОМС, нет ни одного вывода со ссылкой на конкретные доказательства, которые свидетельствовали бы об отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить эксперту, проводящему экспертизу качества динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В качестве единственного обоснования для применения кода дефекта 3.11 по 27 историям болезни эксперт указывает на стр.2 обжалуемого решения: «отсутствие ШРМ в заключительном диагнозе, отсутствие реабилитационного диагноза (по критериям МКФ)».

Данное замечание ТФОМС не образует состав вменяемого нарушения по коду дефекта 3.11.

Судом первой инстанции в ходе судебных заседаний исследованы все 27 историй болезни, имеющиеся в материалах дела.

На основании оценки доказательств судом первой инстанции обоснованно указано, что данное замечание не соответствует медицинской документации, содержащейся в рассматриваемых 27 историях болезни, поскольку во всех выписных эпикризах при установлении заключительного диагноза указаны значения показателя ШРМ (баллы) на момент поступления пациента и на момент выписки (результат проведенного лечения). 

Замечания, которые приведены заинтересованным лицом в апелляционной жалобе  по истории болезни отдельных пациентов, в ходе проверки не устанавливались и при вменении заявителю кода дефекта 3.11 не учитывались.

Отклоняя ссылку Фонда на п.9 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, суд исходит из следующего.

Согласно пункту 9 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №788н, при реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах мультидисциплинарной реабилитационной командой (далее - МДРЮ под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществляется:

оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;

установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени; 

формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий; оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИГТМР);

оценка эффективности реализованных в рамках ИГТМР реабилитационных мероприятий; составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИГТМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Из буквального толкования  данной нормы следует, что Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №788н предусмотрен перечень мероприятий, которые могут проводиться МДРК при проведении медицинской реабилитации.

Также необходимо отметить то, что в разделе III экспертных заключений (протокол оценки качества медицинской помощи) по каждой рассматриваемой истории болезни экспертом указано: лечение проведено в соответствии со стандартами, порядками и клиническими рекомендациями.

Относительно требований к оформлению заключений МДРК суд отмечает, что они нормами действующего законодательства не установлены.

Из имеющихся в материалах дела протоколов осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды по пациенту ФИО8 (представлены в составе истории болезни №182-23С) следует, что они по своему содержанию соответствуют всем положениям Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 г. №788н. Иного суду в порядке ст. 65 АПК РФ не доказано. 

Суд апелляционной инстанции также поддерживает выводы суда первой инстанции в части, касающейся вменяемого кода дефекта 2.16.1 (27 историй болезни).

Содержание кода дефекта 2.16.1 следующее: Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.         В качестве обоснования для применения кода дефекта 2.16.1 по 27 историям болезни эксперт указывает, что выявлен дефект 2.16.1 (несоответствие оценки ШРМ в клиническом диагнозе выставленному на оплату КСГ). 

Данная позиция Фонда  не обоснована, не соответствует нормам подзаконных актов, регулирующих порядок оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации (Приказ М3 РФ от 3 июля 2020 г. №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых») и представленной в ходе экспертизы первичной медицинской документации.

Согласно приложению № 1 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утверждены Правила определения этапов медицинской реабилитации, группы медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию. В данном порядке определена Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Согласно градации ШРМ также указано описание модели пациента (описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента). Для профиля медицинской реабилитации при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы шкала имеет градацию от 0 до 5 баллов, где 0 баллов – полное восстановление пациента, отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью.

Для модели пациента с оценкой ШРМ 4 балла необходимо наличие следующих признаков в совокупности: а) умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры - костылях; б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4 - 7 баллов по ВАШ); д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели.

Согласно акту проверки экспертизы качества медицинской помощи по случаям медицинской помощи у пациентов, прошедших лечение в отделение медицинской реабилитации круглосуточного стационара ООО «УКРЛЦ», экспертом проанализированы истории болезней пациентов, оценка пациентов при поступлении и на момент выписки по специализированным шкалам: индекс мобильности Ривермил, визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), индекс ходьбы Хаузера, индекс Лекена, в том числе проведена гониометрия оперированного сустава.

Именно оценка по указанным специализированным шкалам дает возможность оценить соответствие описанных признаков градации ШРМ.

В большинстве случаев при изучении вышеуказанных оценок по специализированным шкалам в описании статуса при поступлении указано: индекс мобильности Ривермид 10 баллов, то есть ходьба по комнате без применения вспомогательных средств, что не соответствует указанным характеристикам при оценке пациента по ШРМ 4 балла. Также в большинстве случаев оценка пациентов при поступлении по ВАШ в баллах - ниже указанных в характеристики для пациентов с оценкой по ШРМ 4 балла.

Таким образом, как указывает заинтересованное лицо, заявителем была неверно определена оценка пациентов (по случаям, указанным в решении ТФОМС) по ШРМ, соответственно, по данным случаям, оценка ШРМ в клиническом диагнозе не соответствует выставленному на оплату КСГ (так как в КСГ - 37.006-ШРМ указано 4 балла). Так как при изучении медицинской документации оценка по ШРМ в указанных случаях ниже 4 баллов.

Вместе с тем по рассматриваемым 27 историям болезни медицинская помощь в отделении медицинской реабилитации круглосуточного стационара оказана ООО «УКЛРЦ» в полном соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ 788н.

Выводов, свидетельствующих об обратном, в обжалуемом решении ТФОМС не приведено.

Рассматриваемым пациентам проведен второй этап медицинской реабилитации. Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания, после проведенной операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного либо коленного сустава).

При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации ООО «УКЛРЦ» осуществлены: оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики; установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации; оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени; формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий; оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР); оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий; составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента, что отражено в медицинской документации (истории болезни) каждого пациента.

При поступлении каждого пациента на второй этап медицинской реабилитации лечащим врачом на основании жалоб пациента, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторно инструментальных исследований установлен диагноз; оценено состояние функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) пациента; установлено соответствующее значение показателя ШРМ (балл).

ТФОМС в обжалуемом решении не приводится возражений относительно объема медицинской помощи, оказанной пациентам в отделении медицинской реабилитации.

На основании изложенного предъявленные к оплате и оплаченные случаи оказания медицинской помощи в отделении медицинской реабилитации соответствуют тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Из приведенных ООО «УКЛРЦ» правового обоснования и доказательств, следует, что отраженные в Решении ТФОМС СО от 23.06.2023 №26-06-01/4071-конф коды дефектов 3.6, 3.11, 2.16.1, вменяются медицинской организации необоснованно.

Также при применении санкций к медицинской организации в системе ОМС необходимо учитывать, что отношения между фондом, как государственным органом и медицинской организацией, как получателем (через страховые медицинские организации) денежных средств из государственного внебюджетного фонда, при проведении контрольных мероприятий, предполагающих применение финансовых санкций путем изъятия денежных средств, имеют административный характер.

Соответственно, при применении контролирующим органом такой меры ответственности, как изъятие у проверяемого лица денежных средств в форме финансовой санкции, должны соблюдаться положения действующего законодательства, регулирующие необходимость установления полного состава вменяемого правонарушения, в том числе наличие вины.

Результатом экспертизы, проведенной фондом, явились акт и обжалуемое решение. Соответственно, именно указанные документы должны содержать в себе данные о выводе фонда относительно установления вины проверяемого лица во вменяемом правонарушении.

Судом первой инстанции в решении также обоснованно указано на то, что обоснованность позиции заявителя подтверждается представленными в материала дела заключениями специалистов по 27 историям болезни.

Апелляционный суд считает, что судом первой инстанции при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, основаны на имеющихся в деле доказательствах, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

По материалам дела апелляционным судом не установлено нарушений, которые в силу статьи 270 АПК РФ влекут отмену или изменение судебного акта.

При таких обстоятельствах решение суда следует оставить без изменения, отказав в удовлетворении апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 06 февраля 2024 года по делу № А60-50982/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Е.В. Васильева

 

Судьи

 

Т.С. Герасименко

 

 

Ю.В. Шаламова