АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

дело № А48-3740/2020

город Орёл

17 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 ноября 2020 года

Решение в полном объёме изготовлено 17 ноября 2020 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи А.Н. Юдиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (302028, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, помещение 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (302028, 

<

...>) 1) о понуждении  заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, 2) о взыскании 113 108 руб. 34 коп., составляющих убытки,

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2  (доверенность от 01.07.2020),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 18.01.2019),

от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

В судебном заседании в порядке ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (далее - ООО «ОГК», истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее -  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик) о понуждении  заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, 2) о взыскании 113 108 руб. 34 коп., составляющих убытки.

Истец в ходе рассмотрения дела неоднократно уточнял исковые требования и в окончательной редакции просит взыскать с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 113 108 руб. 34 коп., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг, в части требований о понуждении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию на 2020 год с ООО «ОГК» заявил отказ от иска.

Арбитражный суд, в силу ст. 49 АПК РФ принял уточнение исковых требований к рассмотрению в части взыскания 113 108 руб. 34 коп., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг.

Арбитражный суд также принял отказ от исковых требований в части требований о понуждении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию на 2020 год с ООО «ОГК», в связи с чем, в этой части производство по делу прекратил.

Ответчик требования истца не признал и в письменном отзыве на иск указал, что 26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование (далее - ООО ВТБ МС) было реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 09.01.2020 между ООО ВТБ МС и ООО «ОГК» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 71. По мнению ответчика, договор от 09.01.2020 №71, ранее заключенный между ООО ВТБ МС и ООО «ОГК» является заключенным и действующим. Истцу объемы медицинской помощи не выделены, между тем, ООО «ОГК» не приняло мер по обращению в Комиссию за выделением объемов для оказания медицинской помощи.

Определением суда от 21.07.2020 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, третье лицо).

Третье лицо в письменном отзыве указало, что исковые требования удовлетворению не подлежат, в связи с тем, что объемы медицинской помощи выделены не были, решение Комиссии истцом не обжаловалось. Также третье лицо в отзыве указало, что учитывая то обстоятельство, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ответчиком не заключен, территориальная программа государственных гарантий ограничена объемами предоставления медицинской помощи и таковые не выделены истцу, то у ООО «ОГК» отсутствуют правовые основания для оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий. Кроме того, медицинская организация несла обязанность проинформировать об этом обратившегося за медицинской помощью пациента.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, заявил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Суд, руководствуясь положениями частей 1, 6 статьи 121 и статьи 123, части 5 статьи 156 РФ, счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие надлежащим образом извещённого о времени и месте судебного разбирательства третьего лица.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав объяснения сторон, арбитражный суд установил следующее.

09.01.2020 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «ОГК» (организация) заключен договор № 71 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор №71), согласно которому  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом 3 договора №71 предусмотрено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 4.1. указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2. договора № 71 установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. настоящего договора.

Пунктом 5.6. договора №71 предусмотрено, что организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца,  следующего за отчетным реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 9 вышеуказанного договора предусмотрено, что настоящий договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует по 31.12.2020.

Судом установлено, что 26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование  в лице Орловского филиала прекратило деятельность юридического лица путем реорганизации в форме присоединения, правопреемником является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В материалах дела имеется договор о присоединении ООО ВТБ МС к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 25.11.2019, согласно п.5.1 которого в результате реорганизации присоединяющее общество становится правопреемником присоединяемого общества на основании универсального правопреемства.

В соответствии с действующим законодательством АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником ООО ВТБ МС.

С учетом изложенного, арбитражный суд полагает, что договор заключенный между ООО ВТБ МС и ООО «ОГК» продолжил свое действие на прежних условиях, является заключенным, в соответствии с которым все права и обязанности ООО ВТБ МС по данному договору перешли к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Довод ответчика об отсутствии у него с истцом договорных отношений подлежит отклонению, так как произошла реорганизация путем присоединения ООО ВТБ МС к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и все права и обязательства ООО ВТБ МС перешли к ответчику в порядке универсального правопреемства (п. 2 ст. 58 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, ООО «ОГК» включена  ТФОМС Орловской области в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области в 2020 году.

Судом установлено, что истец обратился к ответчику с просьбой о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ответчик представил истцу отказ в заключении договора.

Между тем, арбитражный суд не дает оценки поведения истца и ответчика по поводу заключения вышеуказанного договора, поскольку суд пришел к выводу о том, что между сторонами заключен договор от 09.01.2020 №71.

Судом установлено, что данный договор сторонами не расторгнут и не признан судом недействительным.

Как следует из материалов дела, истец направил в адрес ответчика сводный реестр счетов объемов оказанной медицинской помощи на общую сумму 113 108 руб. 34 коп. 

Ответчик письмом от 24.04.2020 №И268/Р-57/20 подтвердил получение от истца пакет документов, а именно: счет №03-Г/ОМП от 06.04.2020 в кол-ве 1 пр.; счет № 03/1-Г/ОМП от 06.04.2020 в кол-ве 1 пр.; акты приема-передачи из МО в СМО файлов реестров счетов в кол-ве 4 пр.; сводный реестр объемов мед.помощи в кол-ве 2 пр.; USB-флэш накопитель в 1 пр.

Полагая отказ в оплате оказанных ООО "ОГК" услуг в размере 113 108 руб. 34 коп. необоснованным, истец направил в адрес страховой медицинской организации претензию с требованием оплатить оказанные услуги в полном объеме, которая осталась без удовлетворения.

Как указал истец, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н).

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н, а также на надлежащие исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 113 108 руб. 34 коп.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -  Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статьей 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Стороны договора №71 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

По мнению арбитражного суда, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе).

С учетом изложенного, арбитражный суд полагает,  что медицинское  учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в 2020 году подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил N 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил N 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией  гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ссылка ответчика на не выделение объемов предоставления медицинской помощи отклоняется судом, как противоречащая Правилам N 158н.

Действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственности за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650.

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы ответчика относительно того, что на сумму 113 108 руб. 34 коп. медицинские услуги не подлежат оплате судом отклоняется, как несостоятельный, поскольку спорные медицинские услуги фактически оказаны, что подтверждается материалами дела. Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг, факт их оказания, применённые тарифы подтверждаются материалами дела.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО "ОГК" ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, в связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в части взыскания с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору №71 в размере 113 108 руб. 34 коп. 

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ, следует отнести на ответчика. Учитывая, что истцом заявлен отказ от иска в части требований о понуждении заключения договора, то  госпошлина в сумме 6000 руб., составляющих 100%  подлежит возврату истцу из федерального бюджета, поскольку только в ходе рассмотрения дела судом установлено, что договор является заключенным и действующим.

Руководствуясь п.4 ч. 1 ст. 150, ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд   

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, помещение 3.01, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (302028, 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (302028, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  113 108 руб. 34 коп., составляющих сумму основного долга, также взыскать 4 393 руб. госпошлины.

В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

В части требований о понуждении АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год с ООО «Орловская глазная клиника» производство по делу прекратить.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (302028, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета 6000 руб. госпошлины, о чем выдать справку.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия

             Судья                                                    А.Н. Юдина