АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

дело № А48-14352/2019

город Орёл

18 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2020 года

Решение в полном объёме изготовлено 18 ноября 2020 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи А.Н. Юдиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корпус А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117045, 

<

...>, пом. 3.01, ОРГН 1027739008440, ИНН 

<

***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (302028, 

<

...>), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (

<

...>, Д; ОГРН 

<

***>) о взыскании 64 224 руб. 69 коп., составляющих  задолженность по договору № 59  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию от 09.01.2019,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2  (доверенность от 19.04.2019),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 27.03.2020 №Д-202/2020),

от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл»  (далее -  ООО «Клиника «Диксион-Орел», истец) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование  в лице Орловского филиала о взыскании 64 224 руб. 69 коп., составляющих  задолженность по договору № 59  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию от 09.01.2019. 

Определением от 25.02.2020 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, третье лицо).

Определением от 26.06.2020 суд произвел процессуальную замену ответчика общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование  в лице Орловского филиала на его правопреемника Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Орловского филиала, страховая компания).

Ответчик исковые требования не признал и в письменном отзыве на иск указал, что исполнил свои обязательства надлежащим образом по оплате оказанной медицинской помощи перед истцом в рамках объемов, утвержденных решением ТФОМС Орловской области, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области. Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалась.

Третье лицо в отзыве на иск указало, что исковые требования удовлетворению не подлежат, поскольку объемы истцу Комиссией не выделены, медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам оплате не подлежит.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, заявил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Суд, руководствуясь ст. 156 АПК РФ, счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие надлежащим образом извещённого о времени и месте судебного разбирательства третьего лица.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав объяснения сторон, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 09.01.2019 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) (в настоящее время - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Орловского филиала) и ООО «Клиника «Диксион-Орел»  (организация) заключен договор № 59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор №59), согласно которому  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Разделом 3 договора №59 предусмотрено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 4.1. указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2. договора № 59 установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. настоящего договора.

Пунктом 5.6. договора №59 предусмотрено, что организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца,  следующего за отчетным реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 9 вышеуказанного договора предусмотрено, что настоящий договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31.12.2019.

Как следует из материалов дела, ООО «Клиника «Диксион-Орел»   является медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Орловской области.

ООО «Клиника «Диксион-Орёл» оказывало медицинскую помощь застрахованным гражданам, стоимость медицинских услуг составила в феврале 2019 года 23 873 руб. 61 коп., а в июне 2019 года -  40 351 руб. 08 коп.

Из материалов дела также следует, что документы на оплату медицинских услуг были направлены в адрес ответчика.

Письмом от 09.08.2019 №318 страховая компания отказала в оплате оказанных медицинских услуг истцом в виду отсутствия выделенного для ООО «Клиника «Диксион-Орел»  Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема медицинской помощи на 2019 год.

Полагая отказ в оплате оказанных ООО «Клиника «Диксион-Орел»   услуг в размере 64 224 руб. 69 коп. необоснованным, истец направил в адрес страховой медицинской организации претензию с требованием оплатить оказанные услуги в полном объеме, которая осталась без удовлетворения.

Как указал истец, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н).

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н, а также на надлежащие исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 113 108 руб. 34 коп.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -  Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статьей 16 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Стороны договора №59 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

По мнению арбитражного суда, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе).

С учетом изложенного, арбитражный суд полагает,  что медицинское  учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил N 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил N 158н определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией  гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ссылка ответчика на не выделение объемов предоставления медицинской помощи отклоняется судом, как противоречащая Правилам N 158н.

Действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственности за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650.

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы ответчика относительно того, что на сумму 64 224 руб. 69 коп. медицинские услуги не подлежат оплате судом отклоняется, как несостоятельный, поскольку спорные медицинские услуги фактически оказаны, что подтверждается материалами дела. Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг, факт их оказания, применённые тарифы подтверждаются материалами дела.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО Клиника «Диксион-Орел» ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, в связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в части взыскания с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору №59 в размере 64 224 руб. 69 коп. 

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ, следует отнести на ответчика. 

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд   

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117045, 

<

...>, пом. 3.01, ОРГН 1027739008440, ИНН 

<

***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (302028, 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корпус А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)    64 224 руб. 69 коп., составляющих сумму основного долга, также взыскать 2 569 руб. госпошлины.

В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.

 

 Судья                                                    А.Н. Юдина