Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-50938/2017

07 декабря 2017 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  30 ноября 2017 года.

Полный текст решения изготовлен  07 декабря 2017 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Пряхиной Ю.В.,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 

<

***>, адрес 188544, область Ленинградская, город Сосновый Бор, городок Больничный, 3/13) 

ответчик:  Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, адрес 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области

о взыскании 528311,78 руб. долга

 

при участии

от истца: ФИО2, доверенность от 21.08.2017;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 19.07.2017;

от третьего лица: ФИО4, доверенность от 10.01.2017, ФИО5, доверенность от 30.11.2017;

установил:

Истец обратился в арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к ответчику о взыскании  528311,78 руб. долга.

Данная сумма представляет собой стоимость  оказанных истцом застрахованным  в системе обязательного медицинского страхования лицам медицинских услуг по плановой и экстренной медицинской помощи. Указанная сумма, по мнению истца, должна быть выплачена ответчиком, которому подлежит возмещению ТФОМС ЛО.

Ответчик и третье лицо против удовлетворения требований возражали по основаниям, изложенным в отзывах.

В соответствии со статьей 137 АПК РФ суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, между истцом (организация) и ответчиком (правопредшественником ответчика) (страховая медицинская организация) был заключен договор от 01.01.2015 № ЛО/РО-61 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская  организация обязуется  оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Из данного пункта договора прямо следует, что страховая организация оплачивает оказанную организацией медицинскую помощь только после получения страховой организацией на это денежных средств от территориального фонда. Соответственно,  если денежные средства от территориального фонда получены страховой организацией не были, согласно условиям договора у страховой организации не возникает обязанности по перечислению предъявленных организацией к возмещению расходов на оказание медицинской помощи организацией.

При этом, право граждан и иных лиц на получение медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования не нарушается, поскольку организация в силу закона должна такую помощь оказывать, однако, при предъявлении организацией к возмещению понесенных ею расходов на оказание медицинской помощи, организация должна соблюдать установленные законом и договором правила для возникновения на стороне страховой медицинской организации обязанности по возмещению указанных расходов. В том случае, если соответствующие условия соблюдены организацией не были, оснований для возмещения данных расходов страховой организацией не имеется.

Согласно пункту 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской  помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец представил в материалы дела счет от 11.01.2017 за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 на оплату медицинской помощи на сумму 528311,78 руб., полученный ответчиком 10.02.2017;  сопроводительное письмо б/д, акт  сверки расчетов от 28.02.2017  с актом разногласий; претензию от 21.03.2017с требованием перечислить сумму 528311,78 руб. за оказанную в декабре 2016  экстренную помощь.

Ответчик письмом от 10.04.2017 отказал истцу в выплате данной суммы, поскольку 03.03.2017 ответчиком был получен ответ от Фонда о том, что Комиссией  по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области принято решение по письму ФГБУЗ ЦМСЧ № 38 ФМБА России от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания от 31.01.2017 № 1 Комиссии). Ответчик указал, что согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением специально созданного в субъекте РФ коллегиального органа – Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Такие объемы истцом были превышены.

Ответчиком представлено в материалы дела письмо ТФОМС ЛО от 03.03.2017 № 01-06/207, согласно которому Комиссией по разработке ТП ОМС в ЛО принято решение по ФГБУЗ ЦМСЧ № 38 ФМБА России от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года, основания для оплаты счета за медицинскую помощь, оказанную в условиях стационара сверх объемов, установленных решением Комиссии, отсутствуют.

Также в материалы дела представлено Решение из протокола заседания комиссии от 31.01.2017 № 1 об отказе, в том числе, истцу в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС ЛО 2016 года.

Данное решение комиссии оспорено истцом в установленном законом порядке не было, оснований не принимать вывод комиссии об отсутствии оснований для корректировки объемов и финансового обеспечения медицинской помощи  в 2016 году по организации истца у суда не имеется. Законодательных препятствий для оспаривания данного решения комиссии у истца не имелось.

Поскольку согласно условиям договора страховая организация оплачивает оказанную организацией медицинскую помощь только после получения страховой организацией на это денежных средств от территориального фонда, а такие денежные средства ответчиком от третьего лица получены не были, на стороне ответчика не возникло обязанности по перечислению спорной суммы истцу.

Более того, в судебном заседании 30.11.2017 истцом была представлена в материалы дела справка об отказе в оплате оказанной медицинской помощи за период декабрь 2016, в которой приведены диагнозы. Вопреки утверждению истца в претензии от 21.03.2017 на оказание им только экстренной помощи, согласно справке истцом в период декабрь 2016 была оказана также и плановая медицинская помощь, а также помощь, не связанная с сезонной заболеваемостью (эпидемический подъем).

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39  Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом. В силу пункта 6 статьи Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Материалами дела подтверждается, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области; решение комиссии в части отказа истцу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2016 год истцом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлено; сторонами и третьим лицом не оспаривается то, что медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Расходы по оплате госпошлины распределены судом в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В удовлетворении  требований отказать.

Возвратить ФГБУЗ ЦМСЧ №38 ФМБА России из федерального бюджета 24 коп. излишне уплаченной госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                            Пряхина Ю.В.