АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67-3056/2017

резолютивная часть решения оглашена 29.06.2017

полный текст решения изготовлен 06.07.2017

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи Ворониной С. В., 

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "СИРЧ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 253 098,42 руб.

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.12.2016, ФИО3 по доверенности от 01.12.2016

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 01.01.2017, 

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 30.12.2016

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Сибирский институт репродукции человека» (далее – ООО «СИРЧ», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ответчик) о взыскании задолженности в размере  253 098,42 руб. по договору № 0083/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2015 года.

В обоснование исковых требований истец указал, что страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате  за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 253 098,42 руб. за декабрь 2016 года по договору №  0083/2015  от 01.01.2015 года. Истец считает необоснованным отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов.

Определением от 03.05.2017 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ);  к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Томской области. 

Определением от 01.06.2017 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Ответчик представил отзыв на иск, в котором возражал против исковых требований.

Третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представило отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражало, указав, что действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика возражала против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве, указав на то, что истец своевременно не направил заявку на увеличение объемов денежных средств; не представил доказательств того, что данные случаи оказания медицинской помощи являются экстренными; при получении актов контроля истец не подавал в ТФОМС претензию, не обжаловал решение, не приложены документы, подтверждающие факт нарушения обязательств со стороны ответчика.

Представитель третьего лица поддержала позицию, изложенную в отзыве на исковое заявление, указала на то, что истец знал, что имеет право требовать оплаты оказанных медицинских услуг только в пределах утвержденных ему объемов; истец не обжаловал акты медико-экономического контроля ответчика путем направления претензии в ТФОМС Томской области в досудебном порядке, в связи с чем, требование истца удовлетворению не подлежит.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд считает исковые требования обоснованными исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО «СИРЧ» (медицинской организацией) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (страховой медицинской организацией) заключен договор № 0083/2015 от 01 января 2015 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 9-14), по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора); увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование) во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (п. 3.3 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

В соответствии с пунктом 9 и 10 договор вступает в силу с 01.01.2015 года и действует по 31.12.2015 года, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 253 098,42 руб. за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2016 года.

21.02.2016 истец обратился к ответчику с претензией исх. № 210201 (т.1 л.д. 20), в которой указал на необходимость оплатить образовавшуюся задолженность, претензия получена ответчиком, о чем свидетельствует штамп с указанием входящего номера (№239). 

 Ответчик претензию оставил без удовлетворения, сославшись на превышение ООО «СИРЧ» плановых объемов медицинской помощи.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов на 2016 год является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из того, что в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации  об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. 

Факт оказания истцом услуг на сумму 253 098,42 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.   

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, ответчиком в порядке статьи 65 АПК РФ, не представлено. 

Кроме того, качество оказанных услуг, а также их стоимость, проверены ответчиком и признаны надлежащими, удовлетворяющими условиям договора № 0083/2015 от 01 января 2015 года, о чем составлены акты медико-экономического контроля № 2120335 от 20.01.2017 (т. 1 л.д. 17).

С учетом изложенного выше суд приходит к выводу, что исковые требования являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы  по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относятся на ответчика. 

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с  АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> в пользу ООО "СИРЧ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

253 098,42 руб. - сумму долга,

8 062 руб. - расходы по уплате государственной пошлины.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

           Судья                                        Воронина С. В.