СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Томск                                                                                                Дело № А02-794/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 16.12.2021.

Постановление в полном объеме изготовлено 17.12.2021.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

ФИО1,

судей

ФИО2

 

ФИО3

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Охотниковой Е.В. рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (№07АП-10445/2021) на решение от 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-794/2021 (судья Гуткович Е.М.) по иску общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск) о взыскании 4 003 064,32 руб.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>),

В судебном заседании приняли участие:

от истца «онлайн»: ФИО4 по доверенности от 15.05.2021 (сроком по 10.06.2023), диплом, паспорт;

от ответчика: без участия (извещен).

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее - ООО «Гармония здоровья») обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС Республики Алтай) задолженности в размере 4 003 064,32 руб. за оказанные медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Решением от 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай исковые требования удовлетворены в полном объеме.

В апелляционной жалобе ТФОМС Республики Алтай, ссылаясь на незаконность и необоснованность решения, просит его отменить.

В обоснование жалобы податель указывает на то, что результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ. В части 1 статьи 41 указанного закона отсутствует конкретный период уменьшения объема платы. 

Отзыв в материалы дела не поступил. 

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства (суд апелляционной инстанции располагает сведениями о получении адресатами направленной копии судебного акта (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание апелляционной инстанции представителей не направил.

В порядке части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие ответчика.

В судебном заседании представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность, включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В феврале 2021 года ООО «Гармония здоровья» оказала медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, которые были переданы страховщику со счетом-фактурой № 21020620Н от 05.03.2021.

Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021, страховая выплата была принята к возмещению в размере 20 915 938,72 руб. 

По распоряжению № 26 от 24.02.2021 были учтены авансовые платежи в размере 2 077 043,62 руб.

Страховщик письмами от 26.03.2021 уведомил медицинскую организацию о том, что 4 003 064,32 руб. будут удержаны в связи с отказом ТФОМС Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС за пределами Республики Алтай.

Оставление ТФОМС Республики Алтай претензии от 14.04.2021 без удовлетворения послужило основанием обращения в суд с иском.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Материалами дела подтверждается, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствие с пунктом 121 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (правила 108н), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Во исполнение условий договора ООО «Гармония здоровья» оказана медицинская помощь в феврале 2021 года на сумму 4 003 064,32 руб. Истцом в адрес ответчика были направлены на оплату вышеуказанные счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов.

Таким образом, факт оказания истцом медицинских услуг подтвержден материалами дела, представлены счета, счета-фактуры с реестрами пролеченных пациентов за спорный период.

Ответчиком и третьим лицом факт оказания услуг не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлены.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств того, что при оказании медицинских услуг истцом допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, также не представлены. Возражения ответчика и третьего лица связаны лишь с превышением объемов оказанных услуг.

В связи с этим, как обосновано указано судом первой инстанции, оказанные истцом медицинские услуги при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Аналогичный вывод был сделан Верховным Судом Российской Федерации в определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, который указал, что, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880.

Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования при этом предусматривают возможность корректировки объемов.

Доказательств того, что истцом не были выполнены какие-либо обязательства в рамках договора, невыполнение которых в соответствии с условиями договора влечет неоплату затрат на оказание медицинской помощи, не представлено.

При изложенных обстоятельствах, требования истца о взыскании задолженности в сумме 4 003 064,32 руб. за оказанные медицинские услуги правомерно удовлетворены судом первой инстанции, возражений по расчету задолженности ответчиком не заявлено, его размер не опровергнут. 

Иной подход приведет к тому, что медицинская организация будет осуществлять оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС без получения оплаты за фактически оказанные ею услуги.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены судебного решения арбитражного суда первой инстанции, по настоящему делу не имеется.

Руководствуясь статьями 110, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-794/2021  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Председательствующий  

ФИО1

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3