АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-730/2017

г. Ярославль

23 июня 2017 года

Резолютивная часть решения оглашена 19 июня 2017 года.

Арбитражный суд Ярославской области

в составе судьи Чистяковой О.Н. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ермаковой О.Л. 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Эксперт-Услуги» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Ярославского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляюбщего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 

о взыскании 49193.19 руб.

при участии:

от истца – ФИО2 – представитель по доверенности от 12.12.2016;

от ответчика – ФИО3 – представитель по доверенности от 01.03.2017;

от третьего лица – ФИО4 – представитель по доверенности от 10.01.2017 №11;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Эксперт-Услуги» обратилось с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Ярославского филиала о взыскании 48 916 руб. задолженности по оплате медицинских услуг за ноябрь 2016 года, 277 руб. 19 коп. пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017, пени с 18.01.2017 по день фактического исполнения обязательства по уплате 48 916 руб. долга исходя из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Считает, что медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, оплачиваются только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Услуги, оказанные сверхустановленных объемов, не подлежат оплате. Считает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области. В письменном отзыве третье лицо просит отказать истцу в удовлетворении исковых требований. Считает, что оплата медицинских услуг должна быть произведена в соответствии с тарифным соглашением по установленным тарифам и в пределах утвержденных объемов медицинской помощи. Заявил ходатайство о проведении медико-экономической экспертизы предъявленных счетов на предмет качества оказанных услуг, поскольку ответчиком проводился лишь медико-экономический контроль, выявивший превышение выделенных объемов. Контроль сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не проводился. Проведение экспертизы просит поручить ответчику. 

Истец возражает против проведения экспертизы, считает, что у ответчика и третьего лица была возможность своевременно провести экспертизу качества оказанных медицинских услуг, на момент рассмотрения дела проведение экспертизы качества противоречит предусмотренному законом порядку проведения такой экспертизы, поскольку пропущен срок проведения такой экспертизы и отсутствуют основания для ее проведения.

Ходатайство третьего лица о проведении экспертизы судом отклонено. Сомнения третьего лица и ответчика в качестве оказанных истцом медицинских услуг носит предположительный характер, ходатайство признается судом необоснованным.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил. 

01.01.2016 между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 64, согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 3.1. Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 7.1. Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение договора в ноябре 2016 года истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 48 916 руб. и предоставил ответчику счет № 209 от 06.12.2016.

Страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Не согласившись с отказом, истец обратился с иском в суд.

Кроме долга истец просит взыскать с ответчика 277 руб. 19 коп. пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017 и с 18.01.2017 по день погашения долга.

Оценивая материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению. 

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В силу части 5 статьи 15, статьей 1 и 6, части 10 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-Ф3.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-Ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закон № 323-Ф3 в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ  страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

В соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Согласно пункту 7 статьи 35 Закона № 326-Ф3 структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т.д.

Утвержденные тарифы использованы истцом при определении стоимости конкретных медицинских услуг, проверены ответчиком при проведении медико-экономического контроля.

Так как Программа ОМС является гарантией обеспечения граждан предусмотренной Программой ОМС бесплатной медицинской помощью и законодательство не ставит возможность и необходимость оказания такой помощи застрахованным лицам в зависимость от запланированного объема соответствующей помощи. 

Напротив, в силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997). 

Принимая во внимание изложенное, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Пунктами 8,9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, установлено, что предложения по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должны поступать от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и поло-возрастной структуры застрахованных лиц.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Таким образом, страховая медицинская компания имела право на направление предложения по установлению дополнительного объема медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Материалами дела подтверждено наличие у ответчика задолженности по оплате спорных услуг, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования в деле отсутствуют.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

В силу вышеизложенного, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Учитывая, что требования истца основаны на законе, подтверждены представленными в материалы дела документами, доводы ответчика и третьего лица судом отклоняются, как необоснованные, требования истца в части основного долга подлежат удовлетворению в полном объеме.

Также, истцом заявлены требования о взыскании с ответчика пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017 с продолжением начисления пени с 18.01.2017 по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 №  64.

Поскольку материалы дела свидетельствуют о нарушении ответчиком установленного договором срока оплаты медицинской помощи, требование о взыскании неустойки соответствует статье 330 ГК РФ, статье 39 Закона № 326-ФЗ и условиям п. 7.1. Договора.

Расчет пени ответчиком не оспорен.

В заявленном размере сумма пени подлежит взысканию с ответчика.

Оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ у суда не имеется.

Требование о продолжении начисления пени с 18.01.2017 по день фактической оплаты долга признается судом соответствующим разъяснениям, данным в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №  7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», согласно которым, по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора арбитражным судом признан несостоятельным, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ, на которую ссылается ответчик, предоставляет медицинской организации право, а не обязанность обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В то же время гражданским законодательством не предусмотрен обязательный претензионный порядок разрешения спора из договора возмездного оказания услуг. 

Госпошлина, уплаченная истцом при обращении с иском в суд, подлежит возмещению ответчиком. 

Руководствуясь статьями 65, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Ярославского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Эксперт-Услуги» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 48 916 руб. долга по оплате медицинских услуг за ноябрь 2016 года, 249 руб. 47 коп. пени за период с 01.01.2017 по 17.01.2017, пени с 18.01.2017 по день фактического исполнения обязательства по уплате 48 916 руб. долга исходя из расчета 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, а также 1 999 руб. в возмещение расходов по уплате госпошлины.

В остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Чистякова О.Н.