ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-8055/2017

г. Вологда

25 января 2018 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2018 года.

В полном объёме постановление изготовлено 25 января 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» ФИО2 по доверенности от 15.03.2017, от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» ФИО3 по доверенности от 30.06.2016 № 160, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО4 по доверенности от 13.03.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 25 октября 2017 года по делу № А05-8055/2017 (судья Кашина Е.Ю.),

у с т а н о в и л:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – Учреждение), обратилось в суд с иском, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; Москва, ул. Киевская, д. 7, комнаты 16, 17; далее – Страховая компания) о взыскании 6 289 571 руб. долга за услуги, оказанные в период с декабря 2016 года по январь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, участвуют Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Территориальный фонд), акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК Согаз-Мед»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 25.10.2017 в удовлетворении иска отказано.

Учреждение с этим решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неправильное применение судом норм материального права.

В судебном заседании представитель Учреждения апелляционную жалобу поддержал по изложенным в ней основаниям.

АО «СК Согаз-Мед» и Территориальный фонд в отзывах и их представители в судебном заседании просят решение суда оставить без изменений.

Страховая компания извещена о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направила, в связи с этим дело рассмотрено без её участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно Приложению № 2 постановления Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп (порядковый номер 69).

Страховая компания является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

По договору на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 2901/ЛПУ-34 Учреждение (организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а Страховая компания (страховая медицинская организация) – оплатить эту помощь.

Учреждение во исполнение договора в 2016 году оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации  проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Во исполнение условий договора Страховая компания провела медико-экономический контроль спорных счетов и реестров счетов к ним, по результатам которого оформлены соответствующие акты. В ходе данного контроля обнаружено нарушение Учреждением условий рассматриваемого договора по коду дефекта 5.3.2 приложения № 3 к Договору – нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в целом по 181 случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и 74 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

По результатам медико-экономического контроля Страхования компания отказала Учреждению в оплате счетов на общую сумму 6 289 571 руб. в связи с превышением объёма оказания услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС (код 5.3.2). 

Полагая данный отказ в оплате счетов незаконным, Учреждение обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении данного иска, руководствуясь статьёй 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учётом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как установлено в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса Территориального фонда рассматривается Территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Учреждением в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой ОМС. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что эти услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счёт средств ОМС.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Следовательно, превышение фактических объёмов оказанных истцом услуг в рамках Программы ОМС над запланированными объёмами на соответствующий отчётный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

На основании изложенного, суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы Страховой компании о превышении фактических объёмов оказания медицинских услуг над запланированными.

Вместе с тем у Учреждения по итогам 2016 года имеется положительный финансовый результат в сумме 4 452 657,58 руб., представляющий собой финансовый результат (остаточный доход) и стимулирующую часть подушевого норматива финансирования медицинского учреждения, полученный в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (Приложение №1 к тарифному соглашению).

Кроме того, в рамках реализации Территориальной программы ОМС Учреждение получает оплату медицинской помощи не только от ответчика (Страховой компании), но и от иной страховой организации – АО «СК Согаз-Мед».

Так, между Учреждением и АО «СК Согаз-Мед», также как и с ответчиком (Страховой компанией), заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 0157/16-12. 

Из акта сверки расчётов по оплате медицинской помощи и сводного акта окончательного расчёта финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу медицинской организации-фондодержателя от 31.01.2017 № 04/08св, оформленных между Учреждением и АО «СК Согаз-Мед», следует, что Учреждением также оказаны услуги с положительным финансовым результатом в размере 9 678 578,45 руб. При этом часть указанной суммы в размере 6 476 283,16 руб. зачтена в счёт оплаты услуг, оказанных Учреждением в рамках договора от 01.01.2016 № 01-57/16-12.

По мнению ответчика и третьих лиц, разница в размере 3 202 295,29 руб. (9 678 578,45 – 6 476 283,16) должна быть учтена при определении задолженности ответчика перед истцом, поскольку все денежные средства, поступающие Учреждению от страховых компаний, являются целевыми и имеют общий источник.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, Территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского  страхования от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определённых частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Между Министерством здравоохранения Архангельской области, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями 01.02.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год от 01.02.2016 (далее – Тарифное соглашение), которым определены и установлен порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объёме Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год.

Приложением №1 к Тарифному соглашению является Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, раздел 4 которого касается порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом результативности деятельности медицинской организации (далее – Порядок оплаты АМП). 

В соответствии с данным Порядком Учреждение является медицинской организацией-фондодержателем, то есть медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы и имеющей прикреплённых застрахованных лиц, оплата амбулаторной медицинской помощи которой должна осуществляться по подушевому нормативу финансирования.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, состоит из базовой части и стимулирующей части подушевого норматива финансирования (подпункт 7 пункта 58 Порядка оплаты АМП).

Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к медицинской организации-фондодержателю застрахованным лицам в медицинских организациях-исполнителях осуществляется страховой медицинской организацией из планового объёма финансирования медицинской организации-фондодержателя (абзац 5 пункта 68 Порядка оплаты АМП). 

Согласно пунктам 72, 74 Порядка оплаты АМП страховая медицинская организация ежемесячно, после проведения медико-экономического контроля поступивших реестров счетов от медицинской организации-фондодержателя, составляет акт окончательного расчёта финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. В акте окончательного расчёта по базовой части подушевого норматива определяется финансовый результат деятельности медицинской организации-фондодержателя, который рассчитывается как сальдо между плановым объёмом финансирования на месяц и фактическими расходами на АМП, оказанную прикрепившимся застрахованным лицам в отчетный месяц.

Страховая медицинская организация составляет сводный акт окончательного финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу медицинской огранизации-фондодержателя за 1 квартал, полугодие, 9 месяцев и год с нарастающим итогом и направляет медицинской организации-фондодержателю для подписания одновременно с актом расчёта финансирования по стимулирующей части за соответствующий квартал. 

Пунктом 79 названного выше Порядка оплаты АМП установлено, что средства финансового результата (остаточный доход или остаток фондодержателя) и объём средств по стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные медицинской организацией – фондодержателем, направляются на: 

- оплату расходов, предусмотренных территориальной  программой ОМС; 

- формирование резерва медицинской организации-фондодержателя в случае, возникновения отрицательного финансового результата в следующих периодах; 

- на повышение качества оказываемых услуг и создание более эффективной организационной структуры, мотивацию работников. 

В результате деятельности Учреждения за 2016 год по двум страховым организациям сложился положительный финансовый результат в размере 7 654 952,87 руб. (4 452 657,58 + 3 202 295,29).

Поскольку денежные средства, поступающие на оплату медицинской помощи от этих страховых организаций, имеют один источник, то суд первой инстанции пришёл к верному вводу о том, что финансовый результат работы Страховой компании нельзя оценивать в разрыве с результатом работы АО «СК Согаз-Мед». Средства финансового результата (остаточный доход) и средства на финансирование стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные Учреждением в 2016 году, подлежат зачёту в счёт оплаты услуг, оказанных Учреждением за 2016 год в рамках территориальной программы ОМС. Соответственно, задолженность по оплате услуг на стороне ответчика отсутствует.

Являются необоснованными доводы Учреждения истца о том, что средства в рамках подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи прикреплённого населения, не могут учитываться в качестве оплаты иных услуг, оказанных в рамках территориальной программы ОМС.

Из содержания пункта 79 Порядка оплаты АМП не следует, что средствами финансового результата и средствами стимулирующей части покрываются расходы по оказанию медицинской помощи определённого вида, условий и формы оказания. Напротив, из пункта 79 Порядка следует, что данные средства в целом учитываются в оплате расходов медицинской организации, предусмотренных территориальной программой ОМС. Доказательств того, что спорная сумма финансового результата и средства стимулирующей части были израсходованы Учреждением на иные цели, чем предусмотренные пунктом 79 Порядка оплаты АМП, не представлено. 

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 29.05.2015 по делу № А05-8538/2014.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении иска. Оснований для отмены решения суда нет.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 25 октября 2017 года по делу № А05-8055/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

Л.Н. Рогатенко

О.А. Тарасова