АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-8421/2017

20 апреля 2018 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 20 апреля 2018 года, полный текст решения изготовлен 20 апреля 2018 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Тарасова Д.А., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сухоруковым А.И.,

рассмотрев в судебном заседании 19.04.2018 и 20.04.2018 дело по иску 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третьи   лица:

государственное бюджетное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

Министерство здравоохранения Республики Коми  

(ИНН 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежных средств, 

при участии в судебном заседании:

представителей истца ФИО1 по доверенности от 14.03.2018 № 05/21 (до и после перерыва) и ФИО2 по доверенности от 18.01.2018 № 04 (до перерыва),

представителя ответчика ФИО3 по доверенности от 10.01.2017 № 82 (до и после перерыва),

представителя ГБУ ТФОМС Республики Коми ФИО4 по доверенности от 22.12.2017 № 37/17 (до и после перерыва),

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (далее – ГБУЗ РК «КРКБ») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») о взыскании стоимости медицинских услуг в сумме 10 290 706 руб., оказанных сверх объёмов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

Определением суда от 12.09.2017 исковое заявление принято к производству судье Егоровой Т.В.

Ответчик представил в материалы дела отзыв на исковое заявление от 25.10.2017 № ГМф/25-4729, в котором указал, что медицинская помощь может быть оплачена исключительно в объёмах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; пунктом 5.3.2 приложения № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМф-25ОС-0003/15 предусмотрено, что в случае предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма, установленного решением комиссии, взимается штраф в размере 100 % от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма (л.д. 153-156, т.д. 1).

ГБУ РК ТФОМС Республики Коми в отзыве на исковое заявление от 21.11.2017 № 03-62/5172 поддержало позицию ответчика и дополнительно указало, что истцом не представлено доказательств фактического оказания услуг на заявленную сумму (л.д. 1-4, т.д. 2).

ГУ ТФОМС Республики Коми было заявлено ходатайство от 12.12.2017 № 03-62/5594 о проведении экспертизы спорных 229 случаев оказания медицинской помощи (л.д. 46-47).

В  связи с  выходом  судьи Егоровой Т.В. в отставку  определением Арбитражного суда Республики Коми от 09.01.2018 дело № А298421/2017  передано для  рассмотрения судье  Тарасову  Д.А.

Согласно справке о результатах экспертизы качества оказания медицинской помощи из 229 спорных случаев 48 признаны дефектными, стоимость услуг не подлежащих оплате составила 488 778 руб. 43 коп., истцу начислены штрафные санкции в сумме 21 429 руб. 34 коп. (л.д. 83-84, т.д. 2).

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 14.03.2018 судебное разбирательство отложено на 19.04.2018.

Истец заявлением от 27.03.2018 № 01-05/970 уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика 9 563 258 руб. 52 коп. 

Арбитражный суд принимает уточнённые исковые требования к рассмотрению. 

Представитель истца в судебном заседании поддержал уточнённые исковые требования, пояснил, что размер задолженности был определён с учётом результатов экспертизы качества, то есть за вычетом стоимости некачественно оказанных услуг и штрафных санкций.

Представитель ответчика и третьего лица в судебном заседании возражали против удовлетворения иска, ссылаясь, в том числе на то, что истец не обжаловал решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. По мнению ответчика и третьего лица, истец злоупотребляет своими правами.

На вопрос суда о наличии претензий к расчёту уточнённых исковых требований представитель ответчика пояснил, что разногласия относительно стоимости фактически оказанных услуг на данный момент отсутствуют, АО «СК «СОГАЗ-Мед» не согласно с иском в связи с превышением истцом установленных объёмов. 

В судебном заседании 19.04.2018 объявлялся перерыв до 20.04.2018, информация о котором была опубликована в картотеке арбитражных дел.

Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ РК «КРБ» был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.12.2014 № ГМф-25ОС-0003/15 с учётом дополнительных соглашений (л.д. 12-55).

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация должна оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что оплата производится в пределах объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из содержания ведомостей АО «СК «СОГАЗ-Мед», по мотиву превышения объёмов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, истцу было отказано в выплате 10 073 466 руб. 29 коп. 

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения ГБУЗ РК «КРБ» в арбитражный суд.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Действительно, в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем данная норма с учётом общих принципов в сфере здравоохранения не может толковаться как допускающая освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов.

Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного использования их услуг.

Более того, в силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, невозможность получения страховой медицинской организацией государственных средств относится к её предпринимательскому риску. Негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Доводы ответчика и третьего лица о злоупотреблении истцом правом необоснованны, так как предъявление к оплате стоимости фактически оказанных услуг является нормой.

Возражения ответчика и третьего лица сводятся к тому, что количество подлежащих оплате страховых случаев ограничено, однако подобное толкование положений закона и договора существенно нарушает баланс интересов сторон и противоречит принципу возмездности. Тем более, что утверждение объёмов медицинской помощи не находится в компетенции истца.

Как разъяснено в пункте 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами», тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда.

Данная правовая позиция применима по аналогии и в рамках настоящего дела, так как неподача заявления об оспаривании решений государственного органа не может препятствовать судебной защите при предъявлении истцом денежного требования.

В рассматриваемом случае ответчиком была проведена проверка спорных случаев, с результатами которой истец согласился.

Ответчик и третье лицо контррасчёт взыскиваемой суммы не произвели, возражения, касающиеся объёма и качества оказанных медицинских услуг, не заявили. При этом ГБУЗ РК «КРКБ» уменьшило размер исковых требований с учётом замечаний, отражённых в актах медико-экономической экспертизы.

При таких обстоятельствах исковые требования ГБУЗ РК «КРКБ» к АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности в сумме 9 563 258 руб. 52 коп. подлежат удовлетворению в полном объёме. 

Пунктом 10 части 1 статьи 333.20 Налогового кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при уменьшении размера исковых требований сумма излишне уплаченной государственной пошлины возвращается. 

С ответчика в пользу истца следует взыскать расходы по уплате государственной пошлины в сумме 70 816 руб., а излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 3 638 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) задолженность в сумме 9 563 258 руб. 52 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 70 816 руб. 

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3 638 руб.

Выдать исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                              Д.А. Тарасов