﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-3259/20 

Екатеринбург

15 июня 2020 г.

Дело № А47-12383/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июня 2020 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 июня 2020 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Тимофеевой А. Д.,

судей Черемных Л. Н., Сафроновой А. А., 

при ведении протокола судебного заседания, проведенного посредством систем видеоконференц-связи, помощником судьи Бабановым И.В. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» г. Оренбурга (далее – учреждение здравоохранения) на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 12.12.2019 по делу № А47-12383/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.02.2020 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

учреждения здравоохранения – Кожемяк А.Ф. (доверенность от 18.08.2017 № 10/17);  

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – общество «СК «СОГАЗ-МЕД») (до реорганизации – общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование) – Кириллова Е.В. (доверенность от 30.03.2020 № Д-198-1/2020).    

Общество ВТБ Медицинское страхование обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с исковым заявлением к учреждению здравоохранения о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 560020/13 от 01.01.2018 в сумме 11 628 руб. 70 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб.

Решением суда первой инстанции исковые требования удовлетворены.

Постановлением суда апелляционной инстанции решение суда оставлено без изменения.

Не согласившись с решением и постановлением, учреждение здравоохранения обратилось в Арбитражный суд Уральского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить.

Учреждение здравоохранения считает, что совершенное им правонарушение следует квалифицировать относительно п. 5.7.3 Приложения № 9 к Тарифному соглашению, а не в соответствии с п. 4.6.    

Общество «СК «СОГАЗ-МЕД» в отзыве на кассационную жалобу просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Общество «СК «СОГАЗ-МЕД» также заявило ходатайство о процессуальном правопреемстве общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в качестве истца по настоящему делу на общество «СК «СОГАЗ-МЕД», в связи с реорганизацией общества ВТБ Медицинское страхование в форме присоединения к обществу «СК «СОГАЗ-МЕД» в соответствии с информацией из ЕГРЮЛ. 

Рассмотрев указанное ходатайство, суд удовлетворил его на основании ст. 48 АПК РФ.   

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном нормами статей 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции установил, что оснований для их отмены не имеется.

Из материалов дела следует и установлено судами, что между обществом ВТБ МС (страховая медицинская организация) и учреждением здравоохранения заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 560020/13 от 01.01.2018 (действующий до 31.12.2019) по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 13 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов;

предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона об ОМС и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее – Порядок № 230) и договором, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика. 

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику было выписано предписание № 18000800 от 31.12.2018, выданное на основании акта медико-экономической экспертизы (сводный) (акт МЭЭ) от 31.12.2018 № 184002861.

Акт МЭЭ вместе с предписанием об уплате были направлены и вручены ответчику, что подтверждается отметкой о вручении на сопроводительном письме от 09.01.2019 № 18/1563.

Общий размер штрафных санкций составил 11 628 руб. 70 коп., по акту экспертизы № 184002861, код дефекта 4.6 «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений 1, размер штрафа 11 628 руб. 70 коп.

Не согласившись с данным актом экспертизы, ответчик обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее – ТФОМС) с претензией о необходимости проведения реэкспертизы акта СМО.

По результатам данной реэкспертизы ТФОМС вынесено решение от 12.02.2019 № 737/04, в котором фонд согласился с результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией, подтвердив размер финансовых санкций к ответчику.

В связи с неоплатой штрафа в добровольном порядке, в адрес ответчика в порядке досудебного урегулирования спора было направлено досудебное требование от 27.05.2019 исх. № 1311 о погашении задолженности, однако возражений от ответчика не поступило, при этом предписание в добровольном порядке не исполнено.

Неоплата указанного штрафа в добровольном порядке послужила основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Рассматривая дело, суд первой инстанции руководствовался результатами  реэкспертизы, проведенной Комиссией ТФОМС, которая подтверждает позицию истца о нарушении ответчиком пункта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Приложения № 9 к Тарифному соглашению, Приложения № 8 к Приказу № 230.

Суд апелляционной инстанции с выводами, изложенными в решении,  согласился, признал их законными и обоснованными.

Выводы судов, содержащиеся в решении и постановлении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Нормы материального и процессуального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно.

Учреждение здравоохранения считает, что совершенное им правонарушение следует квалифицировать относительно п. 5.7.3 Приложения № 9 к Тарифному соглашению, а не в соответствии с п. 4.6. 

Указанный довод подлежит отклонению на основании следующего.     

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которого применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 2, 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Оренбургский филиал общества ВТБ МС провел медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной учреждению здравоохранения, в результате которой установлено, что в одном случае лечения услуга предъявлена в количестве двух, тогда как фактически оказана в количестве одной.

Указанные нарушения отнесены страховой организацией к дефекту, предусмотренному пунктом 4.6 (приложение № 8 к Порядку).

Посчитав, что применение кода дефекта 4.6. в акте по результатам выше указанной экспертизы необоснованно и неправомерно, учреждение здравоохранения направило в ТФОМС Оренбургской области протокол разногласий № 13 от 14.01.2019.

ТФОМС Оренбургской области 12.02.2019 проведена реэкспертиза, о чем составлен акт № Ре3004/19.

Комиссией ТФОМС Оренбургской области вынесено решение № 737/04 от 12.02.2019, согласно которому фонд отклонил разногласия и указал, что решение страховой организации о применении пункта 4.6 Перечня обоснованно. Специалистами фонда также выявлено включение в счет двух услуг при фактическом выполнении одной, и констатирован факт наличия несоответствия данных реестра данным медицинской документации, что привело к дополнительному выставлению тарифа лечебно-диагностического случая на оплату, в связи с чем увеличилась сумма оплаты медицинской помощи. 

Таким образом, удовлетворяя исковые требования, суды верно исходили из результатов экспертизы истца и реэкспертизы Комиссиии ТФОМС Оренбургской области, которыми подтверждена позиция истца о нарушении ответчиком пункта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Приложения № 9 к Тарифному соглашению, Приложения № 8 к Приказу № 230. 

При вынесении обжалуемых судебных актов арбитражные суды первой и апелляционной инстанций всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами по делу доказательства (статья 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) и дали правовую оценку доводам  заявителя, вновь приведенным в кассационной жалобе, иная оценка обстоятельств дела которого не свидетельствует о неправильном применении судами норм материального и процессуального права. 

         Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в соответствии со статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения. 

         Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 12.12.2019 по делу № А47-12383/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.02.2020 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» г. Оренбурга – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий					           А.Д. Тимофеева 

Судьи					           Л.Н. Черемных 

                                                                                             А.А. Сафронова