ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-9026/2021

г. Вологда

14 января 2022 года

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Селивановой Ю.В., без вызова сторон рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 12 октября 2021 года по делу № А05-9026/2021, 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163046, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 13.05.2021 № 1881/01-14.

Заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица, деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; адрес филиала: 163000, Архангельская область,  город Архангельск, площадь Ленина, дом 4, офис 8; далее – ООО «Капитал медицинское страхование»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 12 октября 2021 года в удовлетворении требований отказано.

Общество с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, полагает, что выводы суда не соответствуют нормам материального права. Указало на незаконность требований о возврате денежных средств в бюджет фонда, нарушение фондом сроков направления акта от 18.12.2020 № 323 в адрес общества.

Отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Согласно части 1 статьи 272.1 АПК РФ и пункту 47 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам без проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Стороны надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству в порядке упрощенного производства и ее рассмотрении без вызова сторон.

Как следует из материалов дела, на основании приказа от 02.12.2020 № 811-О «О проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи» территориальным фондом в период с 02.12.2020 по 18.12.2020 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в Архангельской области 13 случаев медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования, за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 в амбулаторных условиях.

В ходе повторной экспертизы экспертом качества медицинской помощи были выявлены нарушения, соответствующие кодам 3.2.1 и 4.2, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, не выявленные страховой медицинской организацией.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 18.12.2020 №323. Указанный акт направлен в страховую медицинскую организацию 20.01.2020. ООО «Капитал медицинское страхование» подписало акт без замечаний и сопроводительным письмом от 05.02.2021 возвратило акт в адрес территориального фонда.

В адрес медицинской организации акт повторной экспертизы был направлен 09.03.2021 с сопроводительным письмом от 04.03.2021. Не согласившись с актом от 18.12.2020, заявитель 22.03.2021 направил протокол разногласий к акту повторной экспертизы.

По результатам рассмотрения протокола разногласий территориальный фонд составил протокол рассмотрения разногласий на акт повторной экспертизы, в котором возражения медицинской организации не принял, акт повторной экспертизы оставил без изменения.

По результатам повторной экспертизы территориальный фонд в адрес заявителя направил решение от 13.05.2021 №1881/01-14 о возврате денежных средств по программе обязательного медицинского страхования в размере                  127 руб. 06 коп.

Не согласившись с решением фонда от 13.05.2021 №1881/01-14, общество обратилось в суд с рассматриваемым заявлением. 

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Законность  и  обоснованность  решения  суда   первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ (в редакции, действующей на момент проведения проверки) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Указанным Перечнем предусмотрены, в том числе, следующие коды дефектов:

- 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

- 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ (в редакции, действующей на момент проведения проверки) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

При выявлении по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи нарушений, соответствующих кодам дефектов 3.2.1, 4.2 согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов от 28.12.2018 к медицинской организации применяется финансовая санкция в виде отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи в размере 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок) утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36.

Пунктом 53 Порядка установлено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 61 Порядка территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки. При этом общий срок от даты получения необходимой документации согласно пункту 59 настоящего Порядка до направления акта повторной медико-экономической экспертизы (акт повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней. Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте акты в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к страховой медицинской организации, за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункты 62-65 Порядка).

В силу пункта 67 Порядка в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 88 Порядка уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда, содержащего: 1) заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); 2) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля); 3) предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); 4) заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI настоящего Порядка, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

Решение страховой медицинской организации/территориального фонда об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества передается медицинской организации одновременно с актом контроля в сроки, установленные Порядком.

 Суд первой инстанции, проанализировав указанные выше нормы права, пришел к верному выводу, что территориальный фонд при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования вправе проводить проверки в отношении медицинских организаций на предмет выявления нарушений, в том числе не выявленных страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы, и самостоятельно применять к медицинской организации финансовые санкции за допущенные ею нарушения при оказании медицинской помощи.

При этом судом апелляционной инстанции не принимается ссылка заявителя в обоснование своего требования на пункт 67 Порядка № 36, поскольку в данной норме предусмотрен случай, при котором право использования мер, применяемых к медицинской организации, утрачивает только страховая медицинская организация.

Вопреки доводам жалобы и как верно отмечено судом первой инстанции со ссылкой на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.07.2015 №3641/30-5, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования в результате реэкспертизы дефектов, невыявленных страховой медицинской организацией, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться путем их возврата напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Ссылки подателя жалобы на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.06.2016 №4426/30-5/2368 судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку данное письмо не содержит разъяснений касательно механизма возврата денежных средств в случае проведения фондом реэкспертизы. 

Само по себе нарушение фондом сроков направления акта от 18.12.2020 № 323 в адрес общества не свидетельствует о нарушении прав заявителя в предпринимательской деятельности и незаконности оспариваемого решения.

При изложенных обстоятельствах оснований для признания оспариваемого решения фонда недействительным не имеется.

Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта по безусловным основаниям, апелляционной коллегией не установлено.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые были бы не проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской  области от 12 октября 2021 года по делу № А05-9026/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» –  без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                      Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья

Ю.В. Селиванова