Дело № А38-8052/2015

г. Владимир

15 июня 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07.06.2017.

Полный текст постановления изготовлен 15.06.2017.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Вечканова А.И., судей Логиновой О.А., Долговой Ж.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» на решение  Арбитражного суда Республики Марий Эл от 14.02.2017 по делу № А38-8052/2015, 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>)

при участии третьихлиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл,

о взыскании долга по оплате услуг,

при участии в заседании суда представителей сторон:

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.01.2017,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл - ФИО3 по доверенности от 06.02.2017,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (далее – ООО «Детский медицинский центр «Будьте здоровы») обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК«СОГАЗ-МЕД»)  о взыскании 657 235 руб. 46 коп. долга по оплате услуг.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерство здравоохранения Республики Марий Эл.

Решением от 14.02.2017 Арбитражный суд Республики Марий Эл в удовлетворении исковых требований отказал.

ООО «Детский медицинский центр «Будьте здоровы», не согласившись с принятым судебным актом, обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявитель оспаривает вывод суда о том, что истец не доказал факт оказания в спорный период застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам медицинских услуг надлежащего качества.

Результаты экспертизы с описанием допущенных истцом нарушений, проведенной ответчиком, заявитель считает ненадлежащим доказательством.

Ответчик и третье лицо (Территориальный фонд ОМС РМЭ) в заседании суда и в отзывах просят решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Истец и третье лицо (Министерство) явку полномочных представителей в заседание суда не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лица (Министерство), надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 31.12.2014 страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховой медицинской организацией), и ООО «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» (медицинской организацией) заключен договор № 42/2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 4.1). Договор заключен на срок с 1 января по 31 декабря 2015 года (пункт 9).

По условию пункта 4.3 договора от 31.12.2014 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (т. 1, л.д. 15).

Согласно пунктам 5.1 и 5.2 договора № 42/15 от 31.12.2014 медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2015 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл (протокол заседания Комиссии № 12 от 31 декабря 2014 года) с последующими корректировками (протокол № 3 от 27 марта 2015 года, протокол № 4 от 29 апреля 2015 года, протокол № 5 от 29 мая 2015 года, протокол № 6 от 29 июня 2015 года, протокол № 8 от 28 августа 2015 года, протокол № 9 от 29 сентября 2015 года, протокол № 11 от 25 ноября 2015 года, протокол № 14 от 31 декабря 2015 года).

Договором № 42/15 от 31.12.2014 в приложении № 1 истец и ответчик согласовали объем оказанных услуг на 2015 год (т. 1, л.д. 21-22). Указанные объемы медицинской помощи были утверждены Комиссией 31.12.2014, протокол №12.

На основании вышеуказанных решений Комиссии к договору № 42/15 от 31.12.2014 сторонами были подписаны дополнительные соглашения о корректировке объемов предоставления медицинской помощи № 1 от 27.03.2015, № 3 от 29.04.2015, № 4 от 29.05.2015. Дополнительные соглашения с корректировкой объемов от 29.06.2015, 28.08.2015, 29.09.2015, 25.11.2015 и 31.12.2015 истец подписывать отказался.

Медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» с января 2015 года включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в 2015 году под реестровым номером 120072.

Истец, ссылаясь на выполнение в период с августа по ноябрь 2015 года обязательств по договору (оказание застрахованным лицам необходимой помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования), полагает, что у ответчика возникла обязанность оплатить оказанные услуги.

Отказ страховой организации в оплате оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны выполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее его изменение не допускается.

Согласно статьям 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2014 относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В целях реализации Федерального закона N 326-ФЗ приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (зарегистрированы в Минюсте России 03.03.2011 N 19998), также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, из приведенных норм следует, что виды и объемы медицинской помощи определяются территориальной программой.

Постановление

м Правительства Республики Марий Эл от 26.12.2014              № 698 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Марий Эл на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» утверждена программа обязательного медицинского страхования на 2015 год.

Распоряжением от 20.12.2011 № 784-р Правительство Республики Марий Эл утвердило на территории Республики Марий Эл состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл.

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с пунктом 111 Правил N 158н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержит специальный код нарушения 5.3.2 – предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Такого основания как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Поскольку истец не представил доказательств, свидетельствующих о повышении заболеваемости, увеличения тарифов и количества застрахованных лиц, следовательно, у страховой медицинской организации отсутствовали основания для обращения за выделением дополнительных средств для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема.

Договором № 42/15 от 31.12.2014 и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 40) прямо предусмотрена обязанность ответчика проверять качество оказания услуг и правильность составления медицинской документации, контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи истцом в количестве, превышающем распределенный объем предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для проверки качества оказываемых услуг ответчик организовал проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы оформлены сводными актами экспертизы качества медицинской помощи, реестрами актов экспертизы качества медицинской помощи, экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи) за проверяемый период с 01.08.2015 по 31.11.2015, в которых описаны допущенные истцом нарушения при оказании медицинских услуг.

Оценив результаты экспертизы, суд признал его достоверным надлежащим доказательством по делу.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что истец не доказал факт оказания в спорный период застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам медицинских услуг надлежащего качества. Выявленные в ходе экспертного исследования многочисленные существенные нарушения истцом условий договора № 42/2015 от 31.12.2014 и законодательства об ОМС в силу статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ являются основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных с нарушением услуг.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно  отказал в иске.

Доводы заявителя проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены по вышеуказанным основаниям.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда  Республики Марий Эл от  14.02.2017 по делу № А38-8052/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Детский медицинский центр «Будьте здоровы» - без удовлетворения.

       Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья                                                А.И. Вечканов

Судьи                                                                                         О.А. Логинова

                  Ж.А. Долгова