АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

30 марта 2023 года

Дело №

А56-15728/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Кустова А.А., судей Михайловской Е.А., Серовой В.К.,

при участии от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» ФИО1 (доверенность от 01.01.2023 № 09), 

рассмотрев 30.03.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 11.08.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2022 по делу № А5615728/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер», адрес: 191014, Санкт-Петербург, Литейный проспект, дом 55, литера А, помещение 3-Н, комната 31, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»,  адрес: 191015, Санкт-Петербург, Таврическая переулок, дом 2А, литера А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Компания), о взыскании 9 156 415 руб. 48 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 25.12.2017 № ЧСП61/2017 (далее – Договор).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд).

Решением от 11.08.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 27.12.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, просит отменить решение от 11.08.2022 и постановление от 27.12.2022, принять по делу новый судебный акт – об удовлетворении иска.

Как указывает податель жалобы, в 2020 году территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга были предусмотрены бесплатное оказание гражданам первой медико-санитарной помощи, а также специализированной  медицинской помощи за счет средств ОМС и ее оплата по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Генеральным тарифным соглашением на 2020 год; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи; медицинская помощь, оказанная Обществом сверх плановых объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга (далее – Комиссия), входит в Территориальную программу ОМС; действующим законодательством прямо предусмотрена ситуация возможного превышения объемов медицинской помощи, ранее определенных решением Комиссии; вывод судов о невозможности Компании выйти за пределы объема медицинской помощи и финансовых средств при наличии прямо предусмотренного законодательством механизма их изменения, включающего обязанности страховой медицинской организации при превышении ранее установленных объемов, противоречит действующему законодательству в сфере ОМС; в материалы дела представлен реестр направлений, выданных врачами и свидетельствующих о наличии у пациентов показаний для оказания соответствующей медицинской помощи, что прямо свидетельствует о повышении заболеваемости застрахованных Компанией лиц; Компанией не исполнена возложенная на нее законом и Договором обязанность по принятию предусмотренных мер по увеличению недостающих для оплаты медицинской помощи средств.

В кассационной жалобе Общество обратилось с ходатайством и просило суд кассационной инстанции направить в Конституционный Суд Российской Федерации запрос о соответствии Конституции Российской Федерации подлежащих применению в настоящем деле пункта 1 части 1 статьи 20, пункта 1  части 2 статьи 20, части 6 статьи 38, части 6 статьи 39, части 1 статьи 41 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Ходатайство Общества об обращении с запросом в Конституционный Суд Российской Федерации о проверке конституционности названных положений Закона № 326-ФЗ рассмотрено судом кассационной инстанции в соответствии с требованиями статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) и отклонено.

Согласно части 3 статьи 13 АПК РФ, если при рассмотрении конкретного дела арбитражный суд придет к выводу о несоответствии закона, примененного или подлежащего применению в рассматриваемом деле, Конституции Российской Федерации, арбитражный суд обращается в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности этого закона.

В соответствии со статьей 101 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 № 1-ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации» при рассмотрении дела в любой инстанции суд, придя к выводу о несоответствии Конституции Российской Федерации закона, примененного или подлежащего применению в указанном деле, обращается в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности данного закона.

Направление запроса в Конституционный Суд Российской Федерации является исключительным правом, но не обязанностью суда, в случае возникновения у него, а не у стороны в деле, сомнений о соответствии примененного или подлежащего применению закона Конституции Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции не усматривает неопределенности в вопросе о соответствии Конституции Российской Федерации оспариваемых заявителем положений, в связи с чем предусмотренных частью 3 статьи 13 АПК РФ оснований для обращения с запросом в Конституционный Суд Российской Федерации в данном случае не имеется.

При этом податель жалобы, полагая, что нормы права, примененные судами по данному делу, не соответствуют Конституции Российской Федерации, вправе обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации с соответствующим заявлением самостоятельно.

В отзыве на кассационную жалобу Компания просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными. 

В судебном заседании представитель Компании против удовлетворения жалобы возражал.

Другие лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Компания (страховая медицинская организация) и Общество (организация) заключили Договор, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную медицинскую помощь.

Пунктом 5.2 Договора установлена обязанность организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом и представлять последнему сведения, необходимые для исполнения Договора.

В соответствии с пунктами 4.1, 4.2 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 15-го числа каждого месяца включительно и до 25-го числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере, указанном в заявке на авансирование, полученной от организации.

Решением Комиссии от 25.12.2020 № 23 утвержден плановый объем финансовых средств за 2020 год для Общества, который составил 8 371 260 руб.

Во исполнение условий Договора Общество в периоды с июня по август и с октября по декабрь 2020 года оказало застрахованным в системе ОМС Санкт-Петербурга гражданам медицинскую помощь и представило соответствующие счета и реестры счетов к оплате страховой компанией в порядке и сроки, установленные действующим законодательством.

Общество, ссылаясь на наличие у Компании задолженности по Договору в сумме 9 156 415 руб. 48 коп., направило в адрес последней претензию от 25.10.2021 № Е-990 с требованием погасить задолженность в добровольном порядке.

Отказ Компании в удовлетворении претензионных требований послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу, что действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать такой оплаты от страховой медицинской организации, и отказали в удовлетворении иска.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники ОМС - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу части 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

С 28.05.2019 методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществлялась в соответствии с разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 121, 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы о ОМС (приложение № 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим среди прочего формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим в 2020 году, утвержден Порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с приложением № 8 к Порядку контроля предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в раздел  V «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций обоснованно указали, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии (приложение № 4 к Правилам ОМС) последняя разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Учитывая изложенное, суды первой и  апелляционной инстанций верно указали, что страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение как условий Договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В статье 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе обжаловать ее отказы в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Как установлено судами и подтверждается материалами дела, в пределах распределенных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2020 год с учетом контроля счетов страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме. При этом доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в Договоре и решении Комиссии, равно как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, Обществом не представлено.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

С учетом изложенного до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Выводы судов соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 № 308-ЭМ21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Кассационная инстанция полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ. Оснований для иной оценки доказательств у суда кассационной инстанции не имеется.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 11.08.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2022 по делу № А56-15728/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

А.А. Кустов

Судьи

Е.А. Михайловская

 В.К. Серова