АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-13264/2016

Дело № А12-61164/2015

г. Казань

06 июня 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 июня 2017 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Бубновой Е.Н.,

при участии представителей:

истца – Колескиной Т.А., доверенность от 01.02.2017 б/н,

ответчика – Никляева А.В., доверенность от 01.10.2015 № 105/15,

третьего лица – Почепцовой Е.В., доверенность от 09.01.2017 № 08-34/67, 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», г. Москва, и Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, г. Волгоград

на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017 (председательствующий судья Самохвалова А.Ю., судьи Агибалова Г.И., Макарова И.А.) 

по делу № А12-61164/2015

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко», г. Волгоград (ИНН 3443925480, ОГРН 1133443031963) к закрытому акционерному обществу «Капитал медицинское страхование», г. Волгоград (ИНН 7709028619, ОГРН 1028601441274) о взыскании задолженности, с участием третьего лица – Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, г. Волгоград,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (далее – ООО «Центр Эко», истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу «Капитал медицинское страхование» (далее – ЗАО «Капитал медицинское страхование», ответчик) о взыскании 6 521 062 руб. 20 коп. задолженности по оплате  оказанных медицинских услуг, 75 713 руб. 82 коп. договорных пеней, 55 984 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее – ГУ ТФ ОМС). 

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 04.04.2016 в удовлетворении заявленных требований было отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2016 решение суда первой инстанции отменено, заявленные требования удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 25.10.2016 постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2016 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017 решение суда первой инстанции отменено. С ЗАО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «Центр Эко» взыскано 6 521 062 руб. 20 коп. задолженности, 75 713 руб. 82 коп. пени, 55 984 руб. расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение искового заявления и 3000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, ГУ ТФ ОМС  и правопреемник ответчика – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГСМедицина») обратились в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационными жалобами, в которых просят их отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм права и неполное выяснение обстоятельств по делу.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, заслушав явившихся представителей в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобы не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом апелляционной инстанции и подтверждается материалами дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2015 № 215-12/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

За период с 01.01.2015 по 30.11.2015 медицинской организацией выполнено 97 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 11 097 246 руб. 20 коп. 

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2015 год, и составляет 114 404 руб. 60 коп. 

Согласно пунктам 5.6, 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора. 

Во исполнение указанных положений договора медицинская организация направила: счет от 01.06.2015 № 34001-03-1Z  на сумму 114 404 руб. 60 коп.; реестр счета от 01.06.2015 № 34001-03-1Z на сумму 114 404 руб. 60 коп.; счет от 30.06.2015 № 34002-05-1Z на сумму 686 427 руб. 60 коп.; реестр счета от 30.06.2015 № 34002-05-1Z на сумму 686 427 руб. 60 коп.; счет  от 31.08.2015 № 34003-06-1Z на сумму 572 023 руб., реестр счета от 31.08.2015 № 34003-06-1Z на сумму 572 023 руб., счет от 30.09.2015 № 34004-07-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.; реестр счета от 30.09.2015 № 34004-07-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп.; счет от 19.10.2015 № 34005-01-1Z на сумму 572 023 руб., реестр счета от 19.10.2015 № 34005-01-1Z на сумму 572 023 руб.; счет от 30.10.2015 № 34005-04-1Z на сумму 915 236 руб. 80коп., реестр счета от 30.10.2015 № 34005-04-1Z на сумму 915 236 руб. 80 коп., счет от 20.11.2015 № 34006-01-1Z на сумму 1 144 046 руб.;  реестр счета от 20.112015 № 34006-01-1Z на сумму 1 144 046 руб.; счет № 34006–03–1Z от 30.11.2015 на сумму 1 258 450 руб.60 коп.; реестр счета от 30.11.2015 № 34006-03-1Z на сумму 1 258 450 руб. 60 коп. 

Поскольку по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не произвела, истец обратился в суд с настоящим иском. 

Отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено. 

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции правомерно руководствовался следующим.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В силу статей 37-39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. 

Учитывая, что в деле не имеется доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС). 

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, оценив фактические обстоятельства дела, пришел к выводу, что оказанные истцом с января по ноябрь 2015 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. 

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Данный вывод судом апелляционной инстанции сделан с учетом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633. 

Как правильно указано судом апелляционной инстанции, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области и они получили медицинскую помощь в полном объеме. 

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 № 1936/07. 

Согласно пункту 6.2 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 75 713 руб. 82 коп. Расчет проверен судом апелляционной инстанции и признан правильным. 

О несоразмерности неустойки ответчик не заявил.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что истец направил реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи ответчику и требовал их оплаты без прохождения процедуры автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета, в связи с этим несоответствие реестров счетов порядку информационного обмена относится к перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленных приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), по этой же причине не проведен медикоэкономический контроль, без проведения которого невозможны какие-либо оплаты, были предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции и обоснованно отклонены.

Во исполнение указаний суда кассационной инстанции судом апелляционной инстанции проверен порядок рассмотрения документов для их оплаты за счет средств ОМС. 

ООО «Центр Эко» представлены в материалы дела договор № 327 на поставку программного обеспечения, счет от 06.11.2014 № 327, акт выполненных работ от 06.11.2014 № 350, договор о предоставлении услуг от 02.12.2014 № 1373/с, счет на оплату от 02.12.2014 № 1154, договор № 1568/с о предоставлении услуг по организации электронного документооборота с 13.05.2015, договор поставки от 25.05.2015 № 1578/с, протокол осмотра доказательств от 19.01.2017, копии полисов ОМС, определение Верховного Суда Российской Федерации № 306-ЭС16-18359. 

По каждому спорному случаю оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным в ООО «РГС-Медицина», ГУ ТФ ОМС проведена автоматизированная обработка полученных от медицинской организации сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и указан код дефекта 5.3.2 – включение в реестр МП сверх территориальной программы ОМС. 

Следовательно, ГУ ТФ ОМС произвело идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета, нарушений не выявлено. 

С учетом указанных обстоятельств суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что процедура информационного обмена по предоставлению сведений в ГУ ТФ ОМС и страховую медицинскую организацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, соблюдена. 

Предметом рассматриваемого спора является взыскание задолженности за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением на основании заключенного со страховой компанией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 215-12/15, но сверх установленных объемов. 

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам, спорные медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. 

При этом факт оказания медицинским учреждением застрахованным лицам медицинских услуг и размер задолженности не оспариваются. 

Территориальная программа ОМС содержит, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях. 

Положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (Определение Верховного суда Российской Федерации от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359). 

Учитывая изложенное, доводы ГУ ТФ ОМС о том, что несоответствие реестров счетов порядку информационного обмена согласно подпункту 1 пункта 9 Порядка № 230 является основанием для применения в отношении медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением 8 к Порядку № 230, отклонены апелляционным судом. 

При таких обстоятельствах судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции правомерно отменено, исковые требования удовлетворены.

Приведенные в кассационных жалобах доводы правильность выводов суда апелляционной инстанции, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают и направлены на переоценку доказательств, что в соответствии с главой 35 АПК  РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017 по делу № А12-61164/2015 оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий судья					Т.Н. Федорова

Судьи									Г.Н. Махмутова

										Е.Н. Бубнова