СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

№ 17АП-5944/2024-АК

г. Пермь

02 августа 2024 года

Дело № А60-69989/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 02 августа 2024 года.

 

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Васильевой Е.В.,

судей  Трефиловой Е.М., Шаламовой Ю.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Голдобиной Е.Ю.,

при участии представителя ООО «НПФ «ХЕЛИКС» ФИО1 (паспорт, доверенность от 01.01.2024, диплом),

иные лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная фирма «ХЕЛИКС»

на решение Арбитражного суда Свердловской области 

от 23 апреля 2024 года 

по делу № А60-69989/2022

по иску общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная фирма «ХЕЛИКС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, сокращенное наименование – ООО «НПФ «ХЕЛИКС») 

к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Невьянская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>, ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ»)

Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

акционерному обществу «АСТРАМЕД-МС» страховой медицинской компании (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК)), 

акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, ООО СМК «Урал-Рецепт М»),

о взыскании 316 236 руб.,

третьи лица:  страховое публичное акционерное общество «Ингосстрах» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, ООО «СК «Ингосстрах-М»), 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Научно-производственная фирма «ХЕЛИКС» (далее также – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением (с учетом принятого судом уточнения, л.д.116)  о взыскании с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Невьянская центральная районная больница»  (далее – больница) задолженности в размере 79 707 рублей, с акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» задолженности в размере 147 227 рублей, с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» задолженности в размере 73 393 руб., с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» задолженности в размере 14930 рублей, с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС) задолженности в размере 979 рублей.

К участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство  здравоохранения Свердловской области.

До рассмотрения спора по существу истец заявил ходатайство об отказе от иска к Министерству здравоохранения Свердловской области. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено в порядке статьи 49 АПК РФ, частичный отказ от иска принят судом.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 23 апреля 2024 года производство по делу в части требований к Министерству здравоохранения Свердловской области прекращено. В удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы истцом приведены доводы о том, что направление протокола разногласий для проведения повторного медико-экономического контроля (МЭК) в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36) и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н) является правом, а не обязанностью истца. Действующим законодательством не предусмотрено обязательное оспаривание актов МЭК страховых медицинских организаций для последующего обращения в суд с иском о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Пункты 13.1, 71.1 Приказа № 231н, устанавливающие возможность проведения ТФОМС повторного медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, были введены приказом Минздрава России от 21.02.2022 и, соответственно, в спорный период (2020-2021гг.) не действовали. Отказывая в удовлетворении требований к ТФОМС, суд не учел, что требования к фонду заявлены обществом в рамках исполнения не территориальной, а базовой программы ОМС. В соответствии с пунктом 2 статьи 3 раздела II договора № 302 от 30.07.2020 именно ТФОМС должен был оплачивать медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации (т.е. в рамках базовой программы ОМС). 

В судебном заседании 15.07.2024 представитель истца на доводах жалобы настаивал. Представитель третьего лица ООО «СК «Ингосстрах-М» в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы не согласился по мотивам, указанным в отзыве, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Ответчики, АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК), Министерство здравоохранения Свердловской области, ТФОМС Свердловской области, ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ», представили отзывы на апелляционную жалобу, просят в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, решение суда оставить в силе.

Из представленных отзывов следует, что требования истца об оплате оказанных им услуг не признаются ответчиками по формальным основаниям (ввиду неоспаривания актов МЭК). Поскольку по существу требований истца доводов не приведено, определением суда от 15 июля 2024 года судебное разбирательство по делу отложено до 29.07.2024; ответчикам предложено представить пояснения о причинах отказа истцу в оплате услуг из-за нарушений по коду 1.10.5 (5.7.5) со ссылкой на правовые нормы и условия договоров.

 Определением суда от 25.07.2024 в связи с отсутствием судьи Герасименко Т.С. ввиду отпуска на основании пункта 2 части 3 статьи 18 АПК РФ произведена ее замена на судью Трефилову Е.М.

Во исполнение определения суда ответчики представили дополнительные отзывы, а истец реестр (список) предпринятых попытках загрузить результаты лабораторных исследований в информационную систему ТФОМС Свердловской области.

Документы к делу приобщены на основании статьи 81 АПК РФ.

В судебном заседании 29.07.2024 представитель истца на доводах жалобы настаивал.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ. 

Как установлено судом первой инстанции и не оспаривается сторонами, приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 № 491-п (в редакции приказа от 15.07.2020 № 1260-п) ООО «НПФ «ХЕЛИКС» включено в перечень медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, на базе которых организована диагностика новой коронавирусной инфекции в Свердловской области (пункт 26 приложения № 1 к приказу №1260-п от 15.07.2020). Согласно утвержденной указанным приказом маршрутизации Общество обязано производить прием биологического материала от медицинских организаций Свердловской области и осуществлять лабораторную диагностику новой коронавирусной инфекции молекулярно-биологическим методом.

Между ООО «НПФ «ХЕЛИКС» и ТФОМС Свердловской области заключен договор от 30.07.2020 № 302 на предоставление Обществом бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации, в рамках базовой программы ОМС. В рамках указанного договора фонд обязался оплачивать данную медицинскую помощь в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области.

Также в 2020 году истец заключил аналогичные договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями (далее также – СМО): от 09.07.2020  с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», от 16.07.2020 с ООО «СК «Ингосстрах-М», от 16.07.2020 с ООО СМК «Урал-Рецепт М», от 16.07.2020 с АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК). По данным договорам истец обязался оказывать, а СМК оплачивать бесплатную медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программы ОМС.

На 2021 год между истцом, ТФОМС и СМО заключен договор от 25.01.2021 № 2021_1763_01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которым Общество обязалось  оказать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с базовой и территориальной программой ОМС, а фонд и СМО – оплатить данную медицинскую помощь (фонд – если помощь оказана в соответствии с базовой программой ОМС, а СМО – если в соответствии с территориальной).

Приложением № 1 к договору предусмотрено оказание обществом в амбулаторных условиях медицинской помощи в виде проведения диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции в количестве 40 000 единиц. Приложением № 2 определен объем финансового обеспечения договора – 41 120 000 руб.

В соответствии с пунктами 6.1 и 7.1 договора медицинская помощь оплачивается фондом и СМО по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), на основании представленных обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

На основании указанных соглашений ООО «НПФ «ХЕЛИКС» в 2020-2021гг. оказывало в рамках территориальной программой медицинским учреждениям (поликлиникам, больницам) медицинские услуги по тестированию на новую коронавирусную инфекцию на основании выданных последними направлений и полученного биоматериала пациентов, прикрепленных к этим поликлиникам (больницам).

ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ» не оспаривает, что производило отбор биологического материала пациентов и доставляло его в лабораторию истца,  истец проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направлял готовые результаты в больницу без какого-либо прямого взаимодействия с ее пациентами. Для оформления заявок на проведение лабораторных исследований и получения готовых результатов ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ» использовало личный кабинет «Helix365» на официальном сайте истца в сети Интернет (https://365.helix.ru). Доступа к документам пациента и внутренней документации медицинской организации истец не имел.

Для получения платы за оказанные услуги истец в соответствии с пунктом 8.8 договора от 25.01.2021 № 2021_1763_01 направлял в ТФОМС и СМО реестры счетов на оплату медицинской помощи.

По результатам проведенного контроля  объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС и СМО отклонили и отказали истцу в оплате лабораторных исследований в 374 случаях, усмотрев следующие нарушения:

- по коду 1.4.3 «наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам» (согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н) (1 случай);

- по коду 5.2.4 «наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах» (в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019  №36) (1 случай);

- по коду 1.6.1 и 5.3.1 «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования» (6 случаев);

- по коду 1.10.5 или 5.7.5 «включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)» (согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н; до вступления в силу данного приказа нарушение обозначалось кодом 5.7.5 в соответствии с приложением № 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36) (366 случаев). 

Сводный реестр предъявленной истцом медицинской помощи, в оплате которой отказано со ссылкой на конкретный код нарушения (с указанием застрахованного лица, номера полиса, кода дефекта, периода нахождения застрахованного лица в стационаре) представлен фондом в материалы дела в электронном виде (файл «Данные 22 02 24 А60-69989-2022», загруженный 22.02.2024).

Кроме того, выполнив по заказу ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ» 135 исследований, Общество не смогло предъявить их фонду и СМО для проведения контроля по причинам, связанным с невозможностью загрузки электронных реестров счетов в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС), поскольку указанная система автоматически формировала критическую ошибку вследствие невозможности определения страховой принадлежности пациентов. Загрузка реестров счетов не могла быть произведена по обстоятельствам, не зависящим от воли и действий общества, случаи отклонялись как не страховые. Фонд, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи (форматно-логический контроль) заблокировал по формальным основаниям загрузку реестров счетов по 135 исследованиям. 

Ссылаясь на указанные обстоятельства, полагая, что нарушения произошли вследствие ошибок, допущенных больницей при заборе биологического материала и/или оформлении заказов на проведение лабораторных исследований, что Обществом нарушений объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи не допущено, в связи с чем отказ в оплате оказанной медицинской помощи по вышеуказанным кодам невозможен, Общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ»,  ТФОМС и СМО задолженности за оказанные услуги (исходя из тарифов, установленных тарифными соглашениями по ОМС на территории Свердловской области на 2020 и 2021 годы).

В ходе судебного разбирательства фонд по запросу суда определил страховую принадлежность 58 пациентов, оплата по которым ранее заблокирована фондом по формальным основаниям. В связи с чем истец определил размер исковых требований к каждой из СМО (л.д.113-116). Плату за оказание медицинской помощи по иным 77 пациентам (страховая принадлежность которых осталась неопределенной), а также по 6 случаям, отклоненным по коду 1.6.1 и 5.3.1, Общество предъявляет ко взысканию с больницы. С фонда взыскивается плата в сумме 979 руб. за проведение исследования одного пациента (ФИО2) в рамках базовой программы ОМС, отклоненного по коду 5.7.5 (реестры-приложения к ходатайству об уточнении исковых требований от 24.01.2024).

Отказывая истцу в удовлетворении требований, суд первой инстанции исходил из того, что акты медико-экономического контроля были направлены в адрес Общества по защищенному каналу связи и почте. Указанные акты подписаны со стороны истца и возвращены в адрес страховых компаний и фонда. Истец в случае несогласия с актами МЭК имел право обжаловать их в судебном порядке, чем не воспользовался, тем самым признав обоснованным данные результаты МЭК.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, проанализировав нормы материального права, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-Ф) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке этой программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с разделом V Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019) стоимость лабораторных медицинских услуг включена в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и в стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) или клинико-профильную группу (КПГ).

В случае наличия в субъекте Российской Федерации централизованной лаборатории, тарифным соглашением должны быть установлены единые тарифы на лабораторные услуги, применяемые, в том числе для централизованных лабораторий и рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов.

Межучрежденческие расчеты могут осуществляться медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с тарифным соглашением.

В случае если взаиморасчеты осуществляются страховыми медицинскими организациями, централизованной лабораторией составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждое выполненное лабораторное исследование с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. 

Страховые медицинские организации осуществляют оплату лабораторных услуг, оказанных централизованными лабораториями, на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, уменьшается на объем средств, перечисленных централизованной лаборатории за выполнение лабораторных исследований по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль (МЭК), в том числе повторно.

Согласно пункту 3.4 договора от 25.01.2021 № 2021_1763_01 фонд при выявлении нарушений Обществом обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные Обществом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

Аналогичные условия предусмотрены пунктом 5 договора № 302 от 30.07.2020, а также договорами Общества с СМО на 2020 год.

Пунктами 6.1 и 7.1 договора от 25.01.2021 также предусмотрено, что медицинская помощь оплачивается фондом и СМО на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

Таким образом, подписывая указанные договоры, Общество согласилось с тем, что будет оказывать медицинскую помощь (в виде проведения лабораторных исследований на выявление новой коронавирусной инфекции) в рамках базовой и территориальной программы ОМС, получать плату за оказанную помощь в соответствии с законодательством об ОМС, в том числе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден порядок проведения такого контроля, в том числе перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Среди таких оснований – включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (код 1.10.5).

До введения в действия названного приказа аналогичное основание предусматривалось пунктом 5.7.5 приложения № 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36.

Пунктом 156 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом МЭК медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Судом первой инстанции установлено и Обществом не оспаривается, что оно подписывало акты по результатам проведенного МЭК и в установленном законом порядке их не оспаривало.

Данное обстоятельство само по себе не может являться основанием для отказа судом во взыскании платы за оказанную медицинскую помощь. Иное означало бы означало отказ в праве на судебную защиту. В частности, применительно к налоговым правоотношениям, налогоплательщик может предъявить в суд требования о возврате налогов, пеней, штрафа независимо от оспаривания ненормативных правовых актов налоговых органов и по основаниям в том числе необоснованности начисления сумм налога, пеней, штрафа, уплатив государственную пошлину в соответствующем размере (пункт 65 постановления Пленума ВАС РФ от 30.07.2013 № 57 «О некоторых вопросах, возникающих при применении арбитражными судами части первой Налогового кодекса Российской Федерации»). Несоблюдение же установленного законом внесудебного порядка урегулирования спора может быть учтено при распределении судебных расходов (статья 111 АПК РФ).

Однако при обращении в суд с исковыми требованиями имущественного характера обязанность по доказыванию обстоятельств, являющихся основанием для взыскания с иной стороны задолженности, убытков лежит на истце (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Исследовав представленные в дело доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что истец не доказал наличие оснований для взыскания с ответчиков задолженности за оказанные услуги, а равно убытков, причиненных истцу в связи с неоплатой этих услуг.

Так, предъявляя ко взысканию стоимость проведения 374 лабораторных исследований, истец представил в материалы дела только 50 направлений, заполненных больницей (файл «Результаты бн от 14122022 50л.pdf», загруженный с исковым заявлением). 

По остальным случаям, в том числе по ФИО2 (реестр к ТФОМС), 6 пациентам из реестра к ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ» (дефекты по коду 1.6.1 и 5.3.1), 15 пациентам из реестра к ООО СМК «Урал-Рецепт М», направления, заполненные больницей в личном кабинете «Helix365», либо иные доказательства проведения лабораторных исследований, получения положительного или отрицательного результата, истцом не представлены. Сами по себе реестры предъявленных к оплате случаев доказательством оказания медицинской помощи не являются.

Проверив представленные истцом 50 направлений, апелляционный суд убедился, что указанная в них дата взятия образца (мазка из ротоглотки и носоглотки) у застрахованного лица приходится на период, когда это лицо находилось в стационаре (причем не первый день). Например, у ФИО3 (реестр к АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК)) мазок взят 25.11.2020, однако она находилась в стационаре с 23.11.2020 по 02.12.2020.

Указанное не только является нарушением, исключающим оплату медицинской помощи в силу Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, но в принципе ставит под сомнение реальность взятия у пациента мазка больницей в амбулаторных условиях.

При этом положения кода дефекта 5.7.5 (1.10.5) содержат прямое указание на недопустимость пересечения оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях, за исключением дня поступления и выписки из стационара или дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях.

Таким образом, страховая медицинская организация не имела право принимать на оплату счета, если видела, что одновременно оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (круглосуточного стационара).

Если пациент находится на лечении в дневном стационаре и ему необходимы дополнительные исследования, то эти исследования проводятся в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, и медицинская организация не имеет права выставлять счет на дополнительно проведенные исследования.

Судом апелляционной инстанции также установлено, что в направлении по ФИО4 указано на взятие у него мазка  23.11.2020, в то время как он умер 12.11.2020; в направлении по ФИО5 указано на взятие мазка 24.11.2020 (умер 13.11.2020).

Дефект по коду 1.4.3 «отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи» также исключает оплату медицинской помощи.

Поскольку в материалах дела отсутствуют доказательства, опровергающие правомерность вменения вышеуказанных дефектов, отказ суда во взыскании с ответчиков платы за оказание медицинской помощи является обоснованным. 

Апелляционная жалоба также не содержит ссылок на документы, которые бы опровергали вмененные дефекты.

В части требований к ГАУЗ СО «Невьянская ЦРБ» по 77 пациентам, страховая принадлежность которых осталась неопределенной (по которым Общество не смогло загрузить счета на оплату в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС) оснований для удовлетворения также не имеется.

Как следует из приведенных выше норм, для получения платы от СМО истец обязан сам правильно сформировать и направить в СМО реестры для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь. 

Истцом в материалы дела не представлено доказательств принятия им всех необходимых мер для загрузки счетов в вышеуказанную систему ОМС, доказательств их отклонения фондом по каким-либо основаниям. Представленный в суд апелляционной инстанции список (с ходатайством от 23.07.2024) не может быть принят в качестве такого доказательства, поскольку не позволяет проверить ни способ отправки реестров (через какую информационную систему), ни адресата.  

Наличие явных опечаток в фамилиях застрахованных лиц также не говорит обязательно о вине больницы в отклонении фондом соответствующих счетов, поскольку в этом случае истец сам мог и должен был обнаружить опечатку и не принимать образец к исследованию. Являясь в спорных правоотношениях медицинской организацией, истец обязан наравне с больницей вести в соответствии с Законом № 326-ФЗ персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 2 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

При таких обстоятельствах оснований для отмены или изменения судебного акта у суда апелляционной инстанции не имеется. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 23 апреля 2024 года по делу № А60-69989/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

 

Председательствующий

 

Е.В. Васильева

 

Судьи

 

Е.М. Трефилова

 

 

Ю.В. Шаламова